Off-Label-Use - Methylphenidat für Erwachsene mit ADHS ?

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Grundsätzlich müssen Krankenkassen nur solche Arzneimittel bezahlen, die für den speziellen Fall zur Behandlung zugelassen sind.

Methylphenidat ist nur für Kinder über 6 Jahren und bei Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zugelassen. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse kann daher nur ausnahmsweise gegeben sein: nämlich dann, wenn die Grundsätze des sog. Off-Label-Use ( zulassungs-
überschreitende Anwendung ) eingreifen. 

Diese Grundsätze sind nachzulesen in dem Nikolausbeschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005, - Az.1 BvR 347/98 - .

Kurz zusammengefasst, setzt eine solche zulassungsüberschreitende Anwendung dreierlei voraus:

  • Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor.
  • Es ist  keine andere Therapie verfügbar.
  • Aufgrund der Datenlage muss die begründete Aussicht bestehen, dass mit dem Arzneimittel ein Behandlungserfolg erzielt werden kann.

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 30.06.2009 – Az. B 1 KR 5/09 R – entschieden, dass gesetzlich krankenversicherte Erwachsene grundsätzlich keinen Anspruch auf Anwendung eines nur zur Behandlung von Kindern Jugendlichen zugelassenen Arzneimittels haben. In dem zu entscheidenden Fall war der Kläger bei erstmaliger Anwendung des Medikaments bereits 19 Jahre alt.

Unter Berücksichtigung dieser höchstrichterlichen Rechtsprechung hat das  Landessozialgerichts Baden-Württemberg durch Beschluss vom 02.03.2010 -  Az. L 11 KR 460/10 ER-B -  in einem Eilverfahren entschieden, dass die Krankenkasse dann für die Versorgung mit Methylphenidat aufkommen müsse, wenn es um Weiterbehandlung geht, d.h. dann, wenn  die Therapie bereits im Kindes- oder Jugendalter begonnen worden sei und nun fortgesetzt werden müsse.
Leide jemand nach Vollendung des 18. Lebensjahres an derselben Krankheit wie im Jugendalter und könne diese Krankheit nicht auf andere Weise angemessen behandelt werden, sei eine Auslegung des Merkmals „Jugendlicher“ über die Vollendung des 18. Lebensjahres hinaus vorstellbar. Sollte das Risiko-Nutzen-Potential eines für Kinder und Jugendliche zugelassenen Arzneimittels auch bei Überschreiten der Schwelle der Volljährigkeit im Wesentlichen gleich geblieben  sein, bedürfe es einer besonderen Rechtfertigung, die nahtlose Weiterversorgung mit dem Medikament abzulehnen.

In dem zu entscheidenden Fall hatte der Antragsteller - ein junger Erwachsener mit einer besonders schwer ausgeprägten Form des ADHS („Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom“) - das Medikament seit Kindes- bzw. Jugendalter eingenommen. Mit Eintritt in die Volljährigkeit hatte er mit der Einnahme von Ritalin pausiert, weil er dieses Medikament nun nicht mehr zu Lasten der Krankenkasse verordnet bekommen konnte. Es zeigten sich daraufhin bei ihm massive Konzentrationsstörungen und extremes distanzgemindertes, dissoziales und impulsives Verhalten bis hin zu Tätlichkeiten gegenüber Gegenständen. Diese Fakten wurden durch eine ärztliche Stellungnahme bestätigt.

Das LSG Baden-Württemberg hat ausgeführt, dass es sich bei ADHS um eine die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Krankheit handeln könne. Da der MDK bestätigt hatte, dass alternative Behandlungsmöglichkeiten nicht in Betracht kommen, könnten die erforderliche Erfolgsaussichten der Klage (im Hauptsacheverfahren) nicht ausgeschlossen werden.

Durch ein Absetzen der Medikation sei eine Verschlimmerung der Folgen des ADHS zu erwarten, die weitere berufliche Eingliederung des Antragstellers sei damit gefährdet.

Anmerkung:

Hier hat das LSG versucht, einen gangbaren Weg zu finden, damit ein ADS-betroffener junger Mann nicht abrupt mit Erreichen der Volljährigkeit die Behandlung mit Methylphenidat abbrechen musste. Es hat sich damit schwer getan, denn die Grundsätze des Off-Label-Use passen für diesen Fall nicht richtig. Aber dennoch ist seine Argumentation gut nachvollziehbar.

Auch wenn diese Entscheidung auch nur eine vorläufige ist, so hat sie doch besondere Bedeutung für alle jungen volljährigen ADHS-Betroffenen, die schon während ihrer Kindheit oder Jugend Methylphenidat eingenommen haben und nun, mit Eintritt der Volljährigkeit, ohne den flankierenden Schutz des Medikaments dastehen, obwohl sie ihn noch nötig haben.

Es ist aus medizinischer Sicht heutzutage anerkannt, dass die Störung „ADHS“ sich nicht im Erwachsenenalter auswächst. Die Diagnose ADHS und die damit verbundenen Probleme fallen nicht schlagartig weg, wenn jemand volljährig wird. Möglich ist allenfalls eine  Verschiebung der Symptome, und auch eine solche - möglicherweise auch positive - Veränderung passiert nicht schlagartig am 18. Geburtstag.

Die derzeitige Regelung dessen, was Krankenkassen zu leisten haben, trifft gerade junge Erwachsene in einer hochempfindlichen Phase ihres Lebens. Sie sind in der - selbst für gesunde junge Menschen -  schwierigen Lage, sich im Leben zu orientieren und durch Erlernen eines Berufes in die Gesellschaft hineinzuwachsen. Sie trifft gerade solche Betroffenen besonders hart, die ohnehin wegen ihrer Störung schwer um ihren Platz in der Gesellschaft zu kämpfen haben. Durch einen wegen mangelnder Weiter-Finanzierung der Behandlung durch die Krankenkassen erzwungenes Absetzen des Medikaments sind junge volljährige ADHS-Betroffene in ihrer beruflichen Ausbildung und ihrer sozialen Integration erheblich gefährdet.

In dieser Phase des Lebens fehlen in der Regel auch die Mittel, das Medikament selbst zu finanzieren.

Betroffenen kann nur geraten werden, sich gegen eine Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkassen zur Wehr zu setzen.

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