Erstattung Taxikosten für Krankenfahrt - Streit über "nächstgelegene Einrichtung"

15. Februar 2019 Thema abonnieren
 Von 
DocStrange
Status:
Frischling
(39 Beiträge, 1x hilfreich)
Erstattung Taxikosten für Krankenfahrt - Streit über "nächstgelegene Einrichtung"

Meine Mutter hat als Schwerbehinderte mit Merkzeichen aG Anspruch auf die Erstattung verordneter ambulanter Krankenfahrten, wobei eine Genehmigung der Krankenkasse seit 01.1.2019 aufgrund einer Gesetzesänderung nicht mehr erforderlich ist. Für eine notwendige Schmerztheraphie hat meine Mutter sich von der AOK zunächst eine Liste geeigneter Therapeuten in ihrer Nähe (sie wohnt auf dem Land) zuschicken lassen. Die nächstgelegensten Therapeuten in ca. 15 km Entfernung konnten frühestens im Sommer Termine anbieten. Ein in der Liste stehender Arzt in 38 km Entfernung konnte durch eine Terminabsage sehr viel kurzfristiger eine Behandlung anbieten. Für die erste Behandlung ist eine Taxiquittung über 130,- für hin- und zurück entstanden, was laut Taxirechner (einfache Fahrt knapp 93,- Euro) sehr günstig ist.

Die AOK weigert sich, die Kosten in voller Höhe zu erstatten und will nur 55,- Euro übernehmen. Begründung ist, dass nicht die nächstgelegene Behandlungseinrichtung aufgesucht wurde.

Ich finde im Gesetzestext (§60 SGB V ) die Formulierung "nächstgelegene" nicht. Dort ist nur von einer zwingenden medizinischen Notwendigkeit die Rede, und die liegt m.E. ja vor, wenn ein dichter liegender Arzt keine Termine frei hat. In der "Richtlinie über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 12 SGB V " heisst es in § 3 (2):

"Notwendig im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse sind in der Regel
nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort der Patientin
oder des Patienten und der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit."

"In der Regel" impliziert zunächst, dass es auch Ausnahmen gibt. Ferner ist von der "nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit" die Rede. Eine geeignete Behandlung liegt m.E. nur dann vor, wenn auch eine Behandlung möglich ist, d.h. der Arzt kann Termine anbieten.

Von daher beabsichtige ich, mir für die Ablehnung einen widerspruchsfähigen Bescheid erteilen zu lassen und vor dem Sozialgericht zu klagen.

Wie sind die Meinungen bezüglich der Erfolgsaussicht? Gibt es weitere zu bedenkende Aspekte?

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9 Antworten
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#1
 Von 
ratlose mama
Status:
Lehrling
(1345 Beiträge, 508x hilfreich)

Ich denke, dass man nachweisen muss, dass eben keine andere geeignete Praxis in einem zumutabren Zeitrahmen Termine vergeben konnte.

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#2
 Von 
fb367463-2
Status:
Schlichter
(7422 Beiträge, 3087x hilfreich)

Krankenhäuser bieten i. A. auch Schmerztherapie an.

Signatur:

"Valar Morghulis"

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#3
 Von 
fb367463-2
Status:
Schlichter
(7422 Beiträge, 3087x hilfreich)

Hmmmm, ich habe eben in Ihrem älteren Thread gelesen, daß die Schmerztherapie schon im Juli letzten Jahres "empfohlen" wurde. Damals war es aber anscheinend zu viel Aufwand(?) sich den Taxischein vorher genehmigen zu lassen...

Zitat:
Hier will die Krankenkasse aber für jeden Einzeltermin neben Verordnungen auch noch Atteste haben und besteht auf eine vorherige Einreichung zur Genehmigung. Das ganze ist in der Abwicklung sehr zeitaufwändig, und oft liegen die Genehmigungen bis zum Termin gar nicht vor.


Und nun, da die vorherige Genehmigung einer Taxifahrt nicht mehr erforderlich ist, muß es hopp hopp gehen (nachdem man zuvor ja doch locker ein halbes Jahr warten konnte) und der erste(!) Termin (es geht also nicht um eine ggf ungünstig zu unterbrechende bereits laufende Behandlung) produziert eine Rechnung in dieser Höhe.

In dieser Konstellation, die wohl auch bei der Krankenkasse aufgefallen ist, war mit Gegenwind durchaus zu rechnen... :(

Signatur:

"Valar Morghulis"

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#4
 Von 
fb367463-2
Status:
Schlichter
(7422 Beiträge, 3087x hilfreich)

Die Richtlinie des G-BA war schon richtig, diese regelt die Übernahmefähigkeit von Kosten. Darin heißt es allerdings auch:

Zitat:
Die Krankenkassen übernehmen die Fahrt zur nächsterreichbaren geeigneten Behandlungsstätte und zurück, außer es besteht ein zwingender medizinischer Grund für die Behandlung an einem entfernteren Ort.


Und nachdem man schon besagtes halbe Jahr warten konnte, wird die KK das Vorhandensein des zwingenden medizinischen Grundes schlicht ablehnen. Ggf müssen Sie klagen.

Signatur:

"Valar Morghulis"

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#5
 Von 
DocStrange
Status:
Frischling
(39 Beiträge, 1x hilfreich)

Es brauchte hier leider lange Überzeugungsarbeit bei einer über 80-Jährigen, die nach 2 erfolglosen Operationen kein Vertrauen mehr in Ärzte hatte. Und leider hat sich die gesundheitliche Lage und damit der Leidensdruck weiter verschlechtert. Nachdem die Entscheidung, die Schmerztherapie doch auszuprobieren, endlich gefallen war, kam die Ernüchterung: Es gibt viel zu wenig Therapeuten, und diese sind hoffnungslos überlaufen.

In dem Alter und bei täglichen starken Schmerzen haben 6 Monate Wartezeit eine ganz andere Bedeutung.
Wenn man dann durch einen Glücksfall einen früheren Termin angeboten bekommt - soll man den wirklich ablehnen, nur um die Kosten für die Krankenkasse zu minimieren? Diesen Ansatz finde ich etwas zynisch.

Den von Ihnen zitierten Abschnitt habe ich in der Richtlinie
https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/25/
nicht gefunden. Die Formulierung "für die Behandlung an einem entfernteren Ort" finde ich nur in zusammenfassenden Infoseiten wie der von betanet, wovon die meisten anderen Seiten offenbar auch zitieren.

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#6
 Von 
fb367463-2
Status:
Schlichter
(7422 Beiträge, 3087x hilfreich)

Zitat (von pa439166-29):
Den von Ihnen zitierten Abschnitt habe ich in der Richtlinie
https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/25/
nicht gefunden.

Seite 3:
Zitat:
§ 3 Notwendigkeit der Beförderung
(1) 1
Voraussetzung für die Verordnung von Beförderungsleistungen ist, dass die Fahrt im
Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse zwingend medizinisch notwendig ist.
2
Der zwingende medizinische Grund ist auf der Verordnung anzugeben. 3
Liegt ein solcher
zwingender medizinischer Grund nicht vor, z. B. bei Fahrten zum Abstimmen von Terminen,
Erfragen von Befunden, Abholen von Verordnungen, ist die Verordnung unzulässig.
4
Vertragspsychotherapeutinnen oder Vertragspsychotherapeuten können unter den
Voraussetzungen dieser Richtlinie Fahrten verordnen, die im Zusammenhang mit einer
psychotherapeutischen Leistung der Krankenkasse zwingend notwendig sind. 5
Dies gilt auch
für Fahrten zur stationären Krankenhausbehandlung, soweit die Vertragspsychotherapeutin
oder der Vertragspsychotherapeut nach der Krankenhauseinweisungs-Richtlinie berechtigt ist,
stationäre Krankenhausbehandlung zu verordnen.
(2) 1
Notwendig im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse sind in der Regel
nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort der Patientin
oder des Patienten und der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit
. 2
Die
Notwendigkeit der Beförderung ist für den Hin- und Rückweg gesondert zu prüfen.


Zitat (von pa439166-29):
Wenn man dann durch einen Glücksfall einen früheren Termin angeboten bekommt - soll man den wirklich ablehnen, nur um die Kosten für die Krankenkasse zu minimieren? Diesen Ansatz finde ich etwas zynisch.
Ich bin selbst Schmerzpatientin, ich kenne das. Aber die Krankenkasse wird so argumentieren. Und vielleicht nicht so ganz unberechtigt. Wer wirklich Schmerzen hat, muss nicht überzeugt werden ;) . Ich sag's mal so: *angeblich* war es ja schon im Juli ganz dringend, als es um die Pflegestufe ging..... Dann wundert es eben schon ein wenig, wenn ich ehrlich bin.

Wir sind hier auch nicht mit Schmerztherapeuten uberbelegt, aber ich habe fix Termine bekommen - ansonsten halt das nächste Krankenhaus. In jedem Krankenhaus gibt es Ärzte, die sich mit Analgesie beschäftigen. Auch ein niedergelassener, kassenzugelassener Schmerztherapeut wird einen Patienten, der mit akuten Schmerzen in der Praxis aufschlägt (persönlich!), eher nicht abweisen, oder er überweist ihn halt in besagtes Krankenhaus, und so schließt sich der Kreis. Auch das wird ein Argument der Krankenkasse sein.

Der dritte Aspekt wird sein, daß die Schmerztherapeutie einen hohen Grad an Vertrauen braucht - und nach einem Termin soll wieder gewechselt werden? Maximal nach zweien? Aber gut, das müssen Sie wissen.

Ich werte auch nicht wirklich ab - aber an meinen Äußerungen können Sie möglicherweise auch sehen, was an Argumenten seitens der Krankenkasse kommen könnte. Und da werden Sie mit "das ist zynisch" nicht weiterkommen, so ärgerlich das ist. Hier geht's um Geld, um nichts anderes. Der Krankenkasse ist es schnurzpiep, zu welchen Ärzten Sie bzw die Mutter geht - sie kann quer durch die Republik reisen, wenn sie mag. Aber sobald die Krankenkasse (und damit die Versicherten) die Rechnung zahlen soll(en), wird (berechtigterweise) auf die Kosten geschaut - weil nämlich die meisten Leute sonst tatsächlich genau das tun. Also entweder gibt's einen medizinischen Grund oder nicht - das ist alles, was Sie an "Beweisen" anbringen müssen und können. Alles andere interessiert nicht.

Signatur:

"Valar Morghulis"

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#7
 Von 
fb367463-2
Status:
Schlichter
(7422 Beiträge, 3087x hilfreich)

Und noch kurz nachgeschossen, das hab ich vergessen : die Krankenkasse lehnt ja auch nicht vollständig ab - sie erstattet den Betrag zur nächstgelegenen Behandlungsmöglichkeit, so wie es vorgesehen ist. Von daher ist das zuerst mal in Ordnung, würde ich schätzen.

Weiterhin gibt es bei den meisten Krankenkassen, so auch bei der AOK, soweit ich weiß, die Möglichkeit des sogenannten Terminservice. Dann übernimmt die Krankenkasse die Terminvereinbarung. Sollte man nutzen, damit geht es besser und wenn die nicht weiterkommen, dann können die auch nicht wegen der Mehrkosten, wenn DIE Sie nach Kusematuckel schicken, nörgeln.

Signatur:

"Valar Morghulis"

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#8
 Von 
DocStrange
Status:
Frischling
(39 Beiträge, 1x hilfreich)

Den Abschnitt aus der Richtlinie hatte ich so schon eingangs zitiert. Die Konkretisierung einer Ausnahme für entferntere Orte (" "außer es besteht ein zwingender medizinischer Grund für die Behandlung an einem entfernteren Ort."") ist also nicht Teil der Richtlinie. Der zwingende medizinische Grund ist ja eine generelle Voraussetzung, auch für die nächst erreichbare Einrichtung. Die Richtlinie lässt offen, in welchen Fällen auch entferntere Orte aufgesucht werden können. Die Formulierung "in der Regel " impliziert aber, dass das wohl in Ausnahmefällen möglich sein soll.

Was den "Terminservice" der AOK angeht: Der beschränkte sich auf die Zusendung einer Liste von Therapeuten "in der Nähe" (wo der in Anspruch genommene Arzt mit aufgeführt war) und der Bitte, dort selbst anzurufen.

Was mir als Argument noch einfiel: Nicht alle Praxen sind barrierefrei erreichbar. Eine Praxis in einer Fußgängerzone, ohne die Möglichkeit direkt vorzufahren, oder die nur mit Treppensteigen zu erreichen ist, darf für eine beinamputierte Patientin m.E. ein Ausschlusskriterium sein.

Womit wir argumentativ vermutlich nicht durchkommen ist, dass einige der näher gelegenen Ärzte gar keine spezialisierten Schmerztherapeuten sind, sondern zwar die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie" im Rahmen einer Weiterbildung erworben haben, primär jedoch als Hausarzt oder Orthopäde tätig sind.

0x Hilfreiche Antwort

#9
 Von 
fb367463-2
Status:
Schlichter
(7422 Beiträge, 3087x hilfreich)

Das mit der Barrierefreiheit finde ich auch sehr gut als Argument! Sowas geht natürlich nicht, die Patientin muss nicht die Treppe hinauf kriechen. Wenn also kein Arzt der Stadt barrierefrei wäre, würde ich gerne die Krankenkasse sehen. Allerdings, wenn die Fahrt mit einem KTW durchgeführt wird, ist's an den Sanis, die Frau due Treppe hoch zu kriegen - aber ein KTW ist gleich wieder teurer als das Taxi. Was für ein Dilemma für die KK. ;)

Ja, mit der Qualifikation wird man leider wohl nicht punkten können...es sind ja vollausgebildete Ärzte, die allerdings keine Anaesthesisten sind, sondern halt, wie Sie richtig sagen, beispielsweise Orthopäden mit Zusatzausbildung sind. Aber die dürfen auch alles notwendige für eine Schmerzpatientin tun.

Diese Geschichte mit der zwingenden medizinischen Notwendigkeit spielt ja eigentlich nur die Rolle bei den Ausnahmefällen. An sich hat ein Patient mit aG immer einen Anspruch auf den Transport, so lange er nicht nur zum Arzt fährt, um einen Termin auszumachen. Er "darf" auch zum Arzt fahren, wenn er beispielsweise keine "zwingende Notwendigkeit" hat, also meinethalben Kopfweh oder einen Nagelumlauf. Beides sind (außer in bestimmten Fällen) keine wirklich medizinischen Notfälle, der Arztbesuch wäre jetzt medizinisch nicht zwingend notwendig - im Gegensatz zu Kopfschmerzen wegen eines Schlaganfalls oder einer Blutvergiftung. Aber der Patient muss nicht warten, bis aus dem Nagelumlauf eine Sepsis geworden ist oder bis er vor Schmerzen nur noch schreien kann oder eben nicht mehr. Ich finde, das ist nicht so einfach zu erklären, aber vielleicht verstehen Sie, worauf ich hinaus möchte.

Die zwingende Notwendigkeit kommt dann ins Spiel, wenn man quasi "mehr als einem zugestanden wird", möchte. Hier also der Transport zum weit(er) entfernten Arzt. Diese "Ausnahmefälle der medizinischen Notwendigkeit" sind als "Fall-Liste" auch nirgendwo festgelegt, die ergeben sich ja jeweils aus der Situation und dem Fall. Beispielsweise, jemand ist auf Methadon als Schmerzmittel eingestellt (nicht wundern, Methadon ist ein Schmerzmittel - es wird nur *auch* als Heroinsubstitut eingesetzt). Nun machen das aber nur eine große Handvoll Ärzte in Deutschland mit dem Methadon - da kann es dann durchaus notwendig sein, eine längere Anfahrt in Kauf zu nehmen um zu verhindern, daß ein gut und erfolgreich eingestellter Patient nun umgestellt werden muß, nur weil die Ärzte der Stadt Methadon "nicht gut finden" oder sich damit nicht genug auskennen (und nicht dazulernen möchten).

Es gibt noch X weitere Möglichkeiten, warum die medizinische Notwendigkeit vorliegen könnte, es hängt halt vom Einzelfall ab - UND der Argumentation! Es kann sogar sein, daß die medizinische Notwendigkeit darin liegt, daß die demente Patientin jedesmal einen anhaltenden schreikrampf bekommt, wenn ein anderer Arzt als der gewohnte sich ihr nähert. So lange der gewohnte Arzt noch praktiziert, wird eher nicht verlangt, daß die Patientin "sich eben nicht so anstellen solle".

Es liegt jedoch regelmäßig keine medizinische Notwendigkeit vor, wenn genug Mediziner im näheren Bereich sinngemäß die gleiche Behandlung vornehmen können wie der weit entfernte Arzt. Und das wird hier leider der Fall sein, jedenfalls was die eigentliche Behandlung angeht. Ich sag mal: Opiate verschreiben kann jeder (Fach)Arzt, Hausärzte trauen es sich meist nicht zu und Fachärzte möchten diese auf keinen Fall für länger verschreiben, weil auch die Betreuung und Überwachung recht engmaschig erfolgen soll und sie auch weniger Erfahrung haben, was die Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und eine Kreuztoleranzen angeht. Jeder hat halt sein Fachgebiet.

Aber ich würde das mit der Barrierefreiheit durchaus mal genauer anschauen. Darauf bin ich gar nicht gekommen. Sehr gut! Vielleicht finden wir ja doch noch mehr gute Ideen.

Letztendlich können Sie aber natürlich klagen, keine Frage. Möglicherweise beurteilt ein Richter die Frage ganz anders als ich alte Unke denke. Ob Ihnen das Spiel für die 70€ wert ist, müssen Sie wissen - aber die Krankenkasse wird sich ganz sicher querstellen, wenn man sich dafür entschiede, ab jetzt für die kommenden Zeiten immer zum weiter entfernten Doc zu gehen. Ich glaube, da würde auch ein Sozialgericht nicht mehr mitmachen.

-- Editiert von fb367463-2 am 17.02.2019 22:31

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"Valar Morghulis"

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