KK einstweiliger Rechtsschutz erst nach Ablauf der 3 Monaten?

25. Oktober 2019 Thema abonnieren
 Von 
hamid89
Status:
Beginner
(95 Beiträge, 15x hilfreich)
KK einstweiliger Rechtsschutz erst nach Ablauf der 3 Monaten?

Hallo,

Nehmen wir folgendes an :

A stellt bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme für ein Heilmittel. Nach einholen eines Gutachten beim MDK wird abgelehnt.

A geht in Widerspruch und es dauert und dauert. Mittlerweile seit 1 Monat.

Das beantragte Arzneimittel ist aber dringend notwendig.

1- Kann A vor der Frist von 3 Monaten Klage beim Sozialgericht einreichen, mit der Begründung, dass man auf die Entscheidung über den Widerspruch aufgrund der Notwendigkeit nicht abwarten kann, wenn:


Ein Andordnugsanspruch, Andordnungsgrund und Eule herrscht, denn A ist auf Sozialhilfe angewiesen und kann die Arzneimittel nicht aus eigenem Vermögen bezahlen.

2- das Schreiben von der Krankenkasse ist 1 Monat her, Sie schrieb, dass es dem Widerspruchausschuss gegeben wurde um zu entscheiden.

Danke euch

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14 Antworten
Sortierung:
#1
 Von 
Anami
Status:
Unbeschreiblich
(31994 Beiträge, 5630x hilfreich)

Zitat (von hamid89):
Nach einholen eines Gutachten beim MDK wird abgelehnt.
Was sagt das Gutachten des MDK? Ist das Heilmittel aus Sicht des MDK zeitnah erforderlich?

Bis zur Bescheidung eines Widerspruchs darf es max. 3 Monate dauern.
Zitat (von hamid89):
Ein Andordnugsanspruch, Andordnungsgrund und Eule herrscht
aber doch nicht, WEIL A Sozialhilfe bezieht.
Das muss ein anderer Grund sein.
Was kostet das Heilmittel und was passiert, wenn A es nicht bekommt?

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#2
 Von 
AxelK
Status:
Philosoph
(13036 Beiträge, 4438x hilfreich)

@hamid:

Grundsätzlich kann bei Vorliegen einer besonderen Eilbedürftigkeit auch im Sozialrecht eine einstweilige Anordnung beantragt werden. Das Ganze nennt sich dann nicht Klage, sondern Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz.

Im ER-Verfahren werden Leistungen - wenn überhaupt - immer nur vorläufig zugesprochen, dass heisst, diese stehen immer unter Rückforderungsvorbehalt. Insodern ist auch wichtig, wenn Du einerseits im ER-Verfahren Recht bekommen solltest, Dein Widerspruch aber dennoch zurückgewiesen werden sollte, dass dann gegen den negativen Widerspruchsbescheid auch fristgerecht Klage erhoben wird.

Um hinsichtlich der Versorgung mit einem Medikament bzw. Hilfsmittel eine einstweilige Anordnung zu erhalten, wird man die Eilbedürftigkeit auch medizinisch begründen müssen. Neben der Mittellosigkeit muss also auch glaubhaft gemacht werden, dass Dir unzumutbare gesundheitliche Nachteile drohen, wenn Du das begehrte Medikament nicht ganz schnell bekommst. Wird Dein behandelnder Arzt Dir das attestieren?

Inwieweit der Anspruch an sich überhaupt besteht, wird man hier kaum beurteilen können. Dafür ist wohl zumindest erforderlich, dass es sich um ein Heilmittel handelt, welches medizinisch notwendig, verschreibungsfähig und zur Behandlung der bestehenden Krankheit zugelassen ist.

Gruß,

Axel

Gruß,

Axel

1x Hilfreiche Antwort

#3
 Von 
hamid89
Status:
Beginner
(95 Beiträge, 15x hilfreich)

Zitat (von Anami):
Was sagt das Gutachten des MDK? Ist das Heilmittel aus Sicht des MDK zeitnah erforderlich?
Bis zur Bescheidung eines Widerspruchs darf es max. 3 Monate dauern.


MDK sagt natürlich, dass es Alternativen gibt, welche besser helfen sollen. Jedoch sind die Medikamente, welche der MDK vorschlägt, mit grossen Nebenwirkungen verbunden. Hauptwirkstoff des Medikamentes, welches der MDK vorschlägt ist Anticholinergika. Ich habe jedoch eine Refluxkranheit und kann es aufgrund der Nebenwirkungen nicht einnehmen.

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#4
 Von 
hamid89
Status:
Beginner
(95 Beiträge, 15x hilfreich)

Zitat (von AxelK):
Neben der Mittellosigkeit muss also auch glaubhaft gemacht werden, dass Dir unzumutbare gesundheitliche Nachteile drohen, wenn Du das begehrte Medikament nicht ganz schnell bekommst. Wird Dein behandelnder Arzt Dir das attestieren?


Der Arzt hat bereits folgendes im Attest mit hinein geschrieben " Alternative Behandlungen existieren nicht, oder sind mit unzumutbare Nebenwirkungen verbundenen (hier ist der Wirkstoff Anticholinergika gemeint)
. Ohne eine Behandlung der Symptome ist nach ärztlicher Einschätzung eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten "

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#5
 Von 
hamid89
Status:
Beginner
(95 Beiträge, 15x hilfreich)

Zitat (von Anami):
aber doch nicht, WEIL A Sozialhilfe bezieht.
Das muss ein anderer Grund sein.
Was kostet das Heilmittel und was passiert, wenn A es nicht bekommt?


Siehe Antwort oben. Darf der MDK überhaupt gegen die Einschätzung meinenes Arztes ein anderes Medikament vorschlagen bzw. zwingen? Trotz der Nebenwirkungen?

0x Hilfreiche Antwort

#6
 Von 
Anami
Status:
Unbeschreiblich
(31994 Beiträge, 5630x hilfreich)

Zitat (von hamid89):
Darf der MDK überhaupt
Ja. Darf er.

0x Hilfreiche Antwort

#7
 Von 
hamid89
Status:
Beginner
(95 Beiträge, 15x hilfreich)

Zitat (von Anami):
Zitat (von hamid89):
Darf der MDK überhaupt
Ja. Darf er.


Begründung §§?

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#8
 Von 
altona01
Status:
Weiser
(17802 Beiträge, 8070x hilfreich)

Mit der Frage, was der MDK darf, kommen Sie keinen Schritt weiter. Die Frage ist hier ganz einfach: Wie kann der Erkrankte nachweisen, dass das Heilmittel eben das EInzige ist, was helfen wird? Und so das Sozialgericht überzeugen? Eine Stellungnahme des eigenen Arztes ist schonmal hilfreich....


-- Editiert von altona01 am 25.10.2019 19:50

Signatur:

Nur wer sich bewegt, hört seine Ketten rasseln.

0x Hilfreiche Antwort

#9
 Von 
hamid89
Status:
Beginner
(95 Beiträge, 15x hilfreich)

Zitat (von altona01):
Eine Stellungnahme des eigenen Arztes ist schonmal hilfreich....
Die habe ich ja! Ich will aber meinen Antrag auf einstweilige anordnung mit §§ begründen.

-- Editiert von hamid89 am 25.10.2019 19:53

0x Hilfreiche Antwort

#10
 Von 
AxelK
Status:
Philosoph
(13036 Beiträge, 4438x hilfreich)

@hamid:

Zitat:
Ich will aber meinen Antrag auf einstweilige anordnung mit §§ begründen.


In dem Fall ist allerdings eine Begründung mit medizinischen Argumenten sehr viel effektiver als irgendwelche §§, die nur darauf verweisen können, dass die medizinische Notwendigkeit vom MdK zu überprüfen und zu bestätigen, oder eben abzulehen ist.

Zitat:
Eine Stellungnahme des eigenen Arztes ist schonmal hilfreich....

Die habe ich ja!


Naja, wenn da nicht deutlich mehr drin steht, als das was Du hier wiedergegeben hast, sehe ich allerdings schwarz.

Eine zu erwartende Einschränkung der Lebensqualität ist als Argument nicht soooo schlecht, aber wann muss das gewollte Medikament zur Verfügung stehen, damit diese Einschränkung nicht eintritt. Eine genauere Darlegung, welche Einschränkungen in welcher zeitlichen Abfolge drohen und auch eine vertiefende Begründund, warum Alternativen nicht infrage kommen, wird hier schon geboten sein.

Zitat:
Alternative Behandlungen existieren nicht, oder sind mit unzumutbare Nebenwirkungen verbundenen (hier ist der Wirkstoff Anticholinergika gemeint)


Das Gericht wird selber entscheiden wollen, was unzumutbar ist und was nicht, von daher sollten die Nebenwirkungen schon konkreter genannt werden, einschließlich der Wahrscheinlichkeit, mit der die Nebenwirkungen eintreten werden. Auch das von Dir gewollte Medikament wird potenzielle Nebenwirkungen haben und da muss man halt genau abwägen. Und da auch der Richter kein Arzt ist, muss Dein Arzt sich deutlich mehr Mühe geben.

Gruß,

Axel

2x Hilfreiche Antwort

#11
 Von 
hamid89
Status:
Beginner
(95 Beiträge, 15x hilfreich)

Zitat (von AxelK):
@hamid:

Zitat:
Ich will aber meinen Antrag auf einstweilige anordnung mit §§ begründen.


In dem Fall ist allerdings eine Begründung mit medizinischen Argumenten sehr viel effektiver als irgendwelche §§, die nur darauf verweisen können, dass die medizinische Notwendigkeit vom MdK zu überprüfen und zu bestätigen, oder eben abzulehen ist.

Zitat:
Eine Stellungnahme des eigenen Arztes ist schonmal hilfreich....

Die habe ich ja!


Naja, wenn da nicht deutlich mehr drin steht, als das was Du hier wiedergegeben hast, sehe ich allerdings schwarz.

Eine zu erwartende Einschränkung der Lebensqualität ist als Argument nicht soooo schlecht, aber wann muss das gewollte Medikament zur Verfügung stehen, damit diese Einschränkung nicht eintritt. Eine genauere Darlegung, welche Einschränkungen in welcher zeitlichen Abfolge drohen und auch eine vertiefende Begründund, warum Alternativen nicht infrage kommen, wird hier schon geboten sein.

Zitat:
Alternative Behandlungen existieren nicht, oder sind mit unzumutbare Nebenwirkungen verbundenen (hier ist der Wirkstoff Anticholinergika gemeint)


Das Gericht wird selber entscheiden wollen, was unzumutbar ist und was nicht, von daher sollten die Nebenwirkungen schon konkreter genannt werden, einschließlich der Wahrscheinlichkeit, mit der die Nebenwirkungen eintreten werden. Auch das von Dir gewollte Medikament wird potenzielle Nebenwirkungen haben und da muss man halt genau abwägen. Und da auch der Richter kein Arzt ist, muss Dein Arzt sich deutlich mehr Mühe geben.

Gruß,

Axel


Danke für deine ausführliche Antwort. Die Nebenwirkungen des Medikamentes muss mein Arzt nicht mehr nachweisen. Denn ich habe ein Medikament, welches den selben Wirkstoff enthält über 3 Jahre eingenommen. Dadurch habe ich jetzt eine Magenschleimhautentzündung mit Refluxkrankheit und Speiseröhrenlentzündung entwickelt. Das mich der MDK jetzt entgegen die Einschätzung meines Arztes zwingen will wieder diese schrecklichen Medikamente einzusetzen, werde ich vor Gericht wohl klären müssen. Aber jeder Richter hat ja Verstand. Der Grund weshalb es abgelehnt wird ist einfach, dass es teurer ist.

0x Hilfreiche Antwort

#12
 Von 
Harry van Sell
Status:
Unbeschreiblich
(119627 Beiträge, 39758x hilfreich)

Zitat (von hamid89):
Die Nebenwirkungen des Medikamentes muss mein Arzt nicht mehr nachweisen.

Stimmt, vor Gericht musst Du als Kläger beweisen, nicht ein Dritter.
Aber ein detailliertes und gut strukturiertes Attest / Gutachtne kann da schon hilfreich sein.

Im Zweifel wird das Gericht übrigens einen unabhängigen Sachverständigen beauftragen.



Zitat (von hamid89):
Denn ich habe ein Medikament, welches den selben Wirkstoff enthält über 3 Jahre eingenommen.

Ein Medikament besteht aus mehr als dem Wirkstoff. Man müsste also im Falle des Falles beweisen, das es nicht die Hilfstoffe / die Trägerstoffe waren.



Zitat (von hamid89):
Dadurch habe ich jetzt eine Magenschleimhautentzündung mit Refluxkrankheit und Speiseröhrenlentzündung entwickelt.

Das müsste erst man bewiesen werden - derzeit ist es ja mal nur eine Vermutung.


Signatur:

Meine persönliche Meinung/Interpretation!
Im übrigen verweise ich auf § 675 Abs. 2 BGB

0x Hilfreiche Antwort

#13
 Von 
AxelK
Status:
Philosoph
(13036 Beiträge, 4438x hilfreich)

@hamid:

Zitat:
Denn ich habe ein Medikament, welches den selben Wirkstoff enthält über 3 Jahre eingenommen. Dadurch habe ich jetzt eine Magenschleimhautentzündung mit Refluxkrankheit und Speiseröhrenlentzündung entwickelt.


Dann sollte mindest das auch im Attest stehen. Und gleichzeitig wäre gut zu begründen, warum das Mittel, welchen Du jetzt haben möchtest, trotz des selben Wirkstoffs nicht auch die gleichen Nebenwirkungen auslösen sollte.

Zitat:
Aber jeder Richter hat ja Verstand.


Ja klar, aber keinen medizinischen Sachverstand. Genau darum sind fundierte Unterlagen/Nachweise erforderlich, um den Richter davon zu überzeugen, dass das von Dir verlangte Arzneimittel alternativlos ist.

Zitat:
Der Grund weshalb es abgelehnt wird ist einfach, dass es teurer ist.


Da das kaum von der KK als Begründung genannt werden dürfte, wäre auch das erstmal zu beweisen.

Versteh mich nicht falsch. Ich sage nicht, dass Du unrecht hast, oder das Du das neue Medikament nicht bekommen sollst. Das kann ich überhaupt nicht beurteilen. Ich glaube nur, dass Du völlig falsche Vorstellungen davon hast, welche Anforderungen an den Nachweis, bzw. - im ER-Verfahren - an die Glaubhaftmachung eines Anordnungsanspruchs und eines Anordnungsgrundes gestellt werden. Einfach nur zu sagen, das Medikament X habe ich schon genommen und nicht vertragen, aber das Medikament Y hat zwar den selben Wirkstoff, hilft deshalb genau so gut, ohne aber die Nabenwirkungen auszulösen, das wird Dir nicht weiter helfen.

Auch muss zumindest glaubhaft gemacht werden, dass Deine Magenschleimhautentzündung und der Reflux tatsächlich ursächlich von dem bisherigen Medikament verursacht wurden.

Ebenso ist es heutzutage nicht unüblich, dass einerseits ein Medikament gegen eine Grunderkrankung eingenommen wird und darüber hinaus ein (oder mehrere) weiteres, um die Nebenwirkungen des ersten Medikamentes einzudämmen. Auch dazu müsste Dein Arzt wohl etwas schreiben, warum das nicht möglich, oder nicht zulässig ist.

Und zum Abschluss: Wirtschaftliche Argumente, werden Dich mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht weiter bringen.

@Harry:

Zitat:
Im Zweifel wird das Gericht übrigens einen unabhängigen Sachverständigen beauftragen.


Grundsätzlich ja, aber wohl eher nicht im Rahmen eines ER-Verfahrens. Da wird dann eher im Wege der Folgenabwägung entschieden und die abschließende Klärung dem Hauptsacheverfahren vorbehalten.

Gruß,

Axel

0x Hilfreiche Antwort

#14
 Von 
hamid89
Status:
Beginner
(95 Beiträge, 15x hilfreich)

Super danke euch.

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