Hallo Leute,
ich habe Mitte April einen Antrag gestellt auf Kostenuebernahme fuer eine OP. Es kam noch eine Nachforderung der gesetzlichen Krankenkasse, welche ich schnell erfuellte. Am 6.5 wurde mir mitgeteilt, dass meine Unterlagen an den medizinischen Dienst zur Begutachtung geschickt wurden. Am 30.5 erhielt ich die Ablehnung der Kostenuebernahme der KK. Seitdem versuche ich das Gutachten des MD zu erhalten. Wiederspruch habe ich eingelegt. Gestern teilte mir die KK telefonisch mit dass der MD meine Unterlagen noch ueberhaupt nicht begutachtet hat. So wie ich das verstehe muss die KK innerhalb 5 Wochen entscheiden wenn der MD eingeschaltet ist. Jetzt sind wir bei ueber 8 Wochen. Wenn der MD laenger braucht dann ist das pech und eigentlich sollte die Kostenuebernahme dann als gegeben gesehen werden. Und eigentlich sollte die KK anhand des Gutachtens entscheiden wenn die Unterlagen zum MD geschickt wurden. Das passierte jedoch nicht. Die Entscheidung wurde einfach so getroffen ohne dass ein Gutachten vom MD vorliegt.
Was jetzt? Wie gehe ich hier weiter vor? Rechtsschutz mit Sozialrecht habe ich nicht.
Krankenkasse: Kostenuebernahme OP abgeleht obwohl der medizinische Dienst sich nicht ruehrt
5. Juli 2024
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Frage vom 5. Juli 2024 | 18:13
Von
Status: Frischling (5 Beiträge, 0x hilfreich)
Krankenkasse: Kostenuebernahme OP abgeleht obwohl der medizinische Dienst sich nicht ruehrt
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#1
Antwort vom 5. Juli 2024 | 18:41
Von
Status: Unbeschreiblich (37758 Beiträge, 6307x hilfreich)
Mit welcher Begründung?Zitat :Am 30.5 erhielt ich die Ablehnung der Kostenuebernahme der KK
Schriftlich? Nachweislich? Fristgerecht?Zitat :Wiederspruch habe ich eingelegt.
ICH würde die telefonische Auskunft der KK zunächst mal ignorieren.
Wozu brauchst du das MD-Gutachten oder gegen was hast du Widerspruch erhoben?
Vermutlich nach Aktenlage... oder was steht in der Ablehnung?Zitat :Die Entscheidung wurde einfach so getroffen
#2
Antwort vom 5. Juli 2024 | 19:32
Von
Status: Frischling (5 Beiträge, 0x hilfreich)
Zitat :Mit welcher Begründung?
"Wir haben Sie dadrueber informiert, dass wir Ihren Antrag auf xyz an den Medizinischen Dienst weitergeleitet haben da wir ueber Ihren Antrag nicht ohne aerztliche Unterstuetzung entscheiden koennen. Auf Grundlage der vorliegenden medizinischen Unterlagen koennen wir die Kosten nicht uebernehmen. Falls wir weitergehende Unterlagen erhalten sollten, die eine Kostenuebernahme rechtfertigen, behalten wir uns vor, unsere Entscheidigung zurueckzunehmen."
Einspruch: Fristgerecht eingereicht. Ich habe ebenfalls um die Entscheidungsgrundlage fuer die Ablehnung gefragt und welche medizinischen Unterlagen fehlen.
Antwort der KK: Einspruch angenommen. wir werden nochmal ueber die Entscheidung nachdenken.
Das ist alles. Die Ablehung klingt danach, dass die KK selber entschieden hat die Operation abzulehnen obwohl die Unterlagen an den MD geschickt wurden. Worauf die Entscheidung basiert, welche Unterlegen fuer einen positiven Entscheid fehlen und wo das Gutachten des MD bleibt, dadrauf kriege ich keine schriftliche Antwort. Nur telefonisch wurde mir schon mehrmals von verschiedenen Mitarbeitern gesagt, dass kein Gutachten vorliegen wuerde und der MD der KK ueberhaupt nicht antwortet. Dieses wird jedoch nicht schriftlich bestaetigt.
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#3
Antwort vom 5. Juli 2024 | 20:01
Von
Status: Unbeschreiblich (37758 Beiträge, 6307x hilfreich)
Zitat :Antwort der KK: Einspruch angenommen. wir werden nochmal ueber die Entscheidung nachdenken.
Lass sie nachdenken.
Ob der Gutachter vor lauter Aktenstapel nicht übern Tisch gucken kann oder was auch immer da los ist--- ICH würde das mit dem Telefon beenden. Das macht nur krank.
Ich verstehe auch, dass die 5 Wochen lt. i-einer KK-Vorschrift sehr oft nicht einzuhalten sind.
Erstmal ablehnen...ist auch nicht unüblich.
#4
Antwort vom 5. Juli 2024 | 20:05
Von
Status: Lehrling (1905 Beiträge, 247x hilfreich)
Zitat :ich habe Mitte April einen Antrag gestellt auf Kostenuebernahme fuer eine OP.
Handelt es sich um eine medizinisch notwendige OP?
Dafür muss meines Wissens kein Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden...
Zitat :Was jetzt? Wie gehe ich hier weiter vor?
Widerspruch wurde anscheinend bereits eingelegt...über diesen wurde auch schon entschieden?
-- Editiert von User am 5. Juli 2024 20:07
#5
Antwort vom 5. Juli 2024 | 20:10
Von
Status: Frischling (5 Beiträge, 0x hilfreich)
Zitat :Handelt es sich um eine medizinisch notwendige OP?
Dafür muss meines Wissens kein Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden...
Es gibt Operationen die medizinische notwendig sind, aber fuer die der Antrag trotzdem erstmal an den MD geschickt wird.
Ich konnte bis jetzt nur formlos Einspruch einlegen weil die KK mir nicht mitteilt was die Grundlage der Ablehung ist noch welche weiteren Unterlagen noetig sein sollen um doch die Zusage zu bekommen. Laut Begutachtungsanleitung des MD hierfuer habe ich alle noetigen Unterlagen mitgeschickt.
-- Editiert von User am 5. Juli 2024 20:13
#6
Antwort vom 5. Juli 2024 | 20:41
Von
Status: Unbeschreiblich (128685 Beiträge, 41048x hilfreich)
Zitat :Die Ablehung klingt danach, dass die KK selber entschieden hat die Operation abzulehnen
Und?
Die KK entscheidet immer selber.
Zitat :ich habe Mitte April einen Antrag gestellt
Wann konkret?
Zitat :So wie ich das verstehe muss die KK innerhalb 5 Wochen entscheiden wenn der MD eingeschaltet ist.
Richtig, siehe Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten).
#7
Antwort vom 5. Juli 2024 | 21:01
Von
Status: Frischling (5 Beiträge, 0x hilfreich)
16.4: Antrag gestellt.
24.4: KK sagt es fehlt noch etwas aus dem Ausland (lebe noch keine 5 Jahre in DE)
28.4: ich habe dieses nachgereicht.
06.5: KK hat mir geschrieben dass alle Unterlagen an den MD ueberreicht worden seien.
"die fehlenden Unterlagen zu Ihrem Antrag auf Kostenübernahme haben wir am 28.04.2024
erhalten. Ohne ärztliche Unterstützung können wir hier jedoch keine Entscheidung treffen.
Aus diesem Grund haben wir Ihre Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD) - zur medizinischen
Beurteilung - weitergeleitet. Sobald uns die Beurteilung des MD vorliegt, informieren
wir Sie über das Ergebnis. Stellt die Gutachterin/der Gutachter fest, dass weitere Unterlagen benötigt werden, teilen wir Ihnen dies mit. Das bedeutet für Sie: Mit unserer Entscheidung können Sie bis zum 03.06.2024 rechnen."
30.5: Ablehnung ohne Grund der Ablehung. Siehe Zitat oben.
18.6: Formloser Wiederspruch, Anforderung von Beurteilungsgrundlage und der Frage welche Unterlagen fehlen.
[b][/b]Zitat :Richtig, siehe Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten).
Ja, so dachte ich das. Die Frage ist nur was das fuer mich bedeutet. Und klar, die Krankenkassen entscheidet, aber wenn ich das Gesetz richtig verstehe, dann muss die KK die Entscheidung treffen anhand des Gutachten des MD wenn die Unterlagen an diesen uebergeben wurde. Und dieses scheint nicht passiert zu sein.
#8
Antwort vom 5. Juli 2024 | 22:23
Von
Status: Frischling (27 Beiträge, 30x hilfreich)
Zitat :Zitat (von TasseTee123):
So wie ich das verstehe muss die KK innerhalb 5 Wochen entscheiden wenn der MD eingeschaltet ist.
Richtig, siehe Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten).
Fast richtig, da es ja auch Ausnahmen gibt:
§ 13 Abs. 3a SGB V
"Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt."
Hier haben wir aber eine solche Mitteilung.
Zitat :aber wenn ich das Gesetz richtig verstehe, dann muss die KK die Entscheidung treffen anhand des Gutachten des MD wenn die Unterlagen an diesen uebergeben wurde.
Nö, die Krankenkasse kann auch ohne Gutachten Entscheidungen treffen, wenn sie möchte. Wenn die Krankenkassen nur nach MD-Gutachten entscheiden dürften, dann kollabiert unser gutes KK-System endgültig
Zitat :06.5: KK hat mir geschrieben dass alle Unterlagen an den MD ueberreicht worden seien.
"die fehlenden Unterlagen zu Ihrem Antrag auf Kostenübernahme haben wir am 28.04.2024
erhalten. Ohne ärztliche Unterstützung können wir hier jedoch keine Entscheidung treffen.
Aus diesem Grund haben wir Ihre Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD) - zur medizinischen
Beurteilung - weitergeleitet. Sobald uns die Beurteilung des MD vorliegt, informieren
wir Sie über das Ergebnis. Stellt die Gutachterin/der Gutachter fest, dass weitere Unterlagen benötigt werden, teilen wir Ihnen dies mit. Das bedeutet für Sie: Mit unserer Entscheidung können Sie bis zum 03.06.2024 rechnen."
Das alleine sorgt gemäß § 13 Abs. 3a SGB V dafür, dass sich die Frist bis zum 03.06.2024 verlängert. Und diese:
Zitat :30.5: Ablehnung ohne Grund der Ablehung. Siehe Zitat oben.
....wurde eingehalten.
Also:
- Widerspruch schön aufrecht erhalten
- Bloß nicht von der Krankenkasse dazu drängen lassen diesen zurück zu nehmen
- Warten bis dem Widerspruch entweder abgeholfen wird oder sie den gesetzlich vorgeschrieben schriftlichen Widerspruchsbescheid vom Widerspruchsausschuss bei Nicht-Abhilfe erhalten
- Bei Nicht-Abhilfe überlegen, ob man den kostenlosen Klage-Weg vor dem Sozialgericht gehen möchte
Bei Fragen gerne wieder melden
-- Editiert von User am 5. Juli 2024 22:27
#9
Antwort vom 5. Juli 2024 | 22:31
Von
Status: Frischling (5 Beiträge, 0x hilfreich)
Zitat :Fast richtig, da es ja auch Ausnahmen gibt:
§ 13 Abs. 3a SGB V
"Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt."
Hier haben wir aber eine solche Mitteilung.
Das lese ich mir morgen nochmal in Ruhe alles durch. Du hast jedoch diesen Satz hervorgehoben. Ein Grund wurde mir noch ueberhaupt nicht dargelegt. Nur: "Bezahlen wir nicht" und das ist alles. Ob das rechtlich eine Darlegung ist kann ich nicht sagen, aber fuer mich klingt das erstmal nicht so.
Ok, nochmal die Ablehung damit ich nicht was wichtiges uebersehe (steht schon oben)
"Wir haben Sie dadrueber informiert, dass wir Ihren Antrag auf xyz an den Medizinischen Dienst weitergeleitet haben da wir ueber Ihren Antrag nicht ohne aerztliche Unterstuetzung entscheiden koennen. Auf Grundlage der vorliegenden medizinischen Unterlagen koennen wir die Kosten nicht uebernehmen. Falls wir weitergehende Unterlagen erhalten sollten, die eine Kostenuebernahme rechtfertigen, behalten wir uns vor, unsere Entscheidigung zurueckzunehmen."
#10
Antwort vom 5. Juli 2024 | 22:45
Von
Status: Frischling (27 Beiträge, 30x hilfreich)
Zitat :Ein Grund wurde mir noch ueberhaupt nicht dargelegt
Doch wurde er gemäß Ihrer Schilderung (Im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V, sowie der daraus resultierenden Konsequenzen, und nur auf die Fristverlängerung bezogen). Ich gebe Ihnen diesen Grund aus Ihrer eigenen Schilderung gerne einmal an:
Zitat :06.5: KK hat mir geschrieben dass alle Unterlagen an den MD ueberreicht worden seien.
"die fehlenden Unterlagen zu Ihrem Antrag auf Kostenübernahme haben wir am 28.04.2024
erhalten. Ohne ärztliche Unterstützung können wir hier jedoch keine Entscheidung treffen.
Aus diesem Grund haben wir Ihre Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD) - zur medizinischen
Beurteilung - weitergeleitet. Sobald uns die Beurteilung des MD vorliegt, informieren
wir Sie über das Ergebnis. Stellt die Gutachterin/der Gutachter fest, dass weitere Unterlagen benötigt werden, teilen wir Ihnen dies mit. Das bedeutet für Sie: Mit unserer Entscheidung können Sie bis zum 03.06.2024 rechnen."
Das reicht vollkommen aus.
Zitat :Nur: "Bezahlen wir nicht" und das ist alles. Ob das rechtlich eine Darlegung ist kann ich nicht sagen, aber fuer mich klingt das erstmal nicht so.
Ist es auch nicht. Zumindest nicht im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V und der daraus resultierenden Konsequenzen. Der erstgenannte Grund (ärztliche Stellungnahme) ist es allerdings schon. Einmal reicht
Zitat :Ok, nochmal die Ablehung damit ich nicht was wichtiges uebersehe (steht schon oben)
"Wir haben Sie dadrueber informiert, dass wir Ihren Antrag auf xyz an den Medizinischen Dienst weitergeleitet haben da wir ueber Ihren Antrag nicht ohne aerztliche Unterstuetzung entscheiden koennen. Auf Grundlage der vorliegenden medizinischen Unterlagen koennen wir die Kosten nicht uebernehmen. Falls wir weitergehende Unterlagen erhalten sollten, die eine Kostenuebernahme rechtfertigen, behalten wir uns vor, unsere Entscheidigung zurueckzunehmen."
Zwar kundenunfreundlich formuliert, rechtlich aber noch haltbar ~
-- Editiert von User am 5. Juli 2024 22:50
Und jetzt?
Für jeden die richtige Beratung, immer gleich gut.
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