Krankenkasse -medizinischer Dienst-

Zitat (von Jung-In):

muss eine Krankenkasse dem Versicherten mittteilen, dass die den medizinischen Dienst eingeschaltet haben?

Eine ausdrückliche gesetzliche Pflicht der Krankenkasse, den Versicherten über die Einschaltung des Medizinischen Dienstes zu informieren, kann ich nur in sehr eingeschränktem Umfang erkennen.

Zwar regelt § 275 SGB V die Voraussetzungen, unter denen die Krankenkassen den Medizinischen Dienst einschalten dürfen bzw. müssen. Eine generelle Mitteilungspflicht gegenüber dem Versicherten lässt sich daraus jedoch nicht ableiten.

Auch § 277 SGB V, der das Verfahren beim Medizinischen Dienst betrifft, enthält keine Verpflichtung zur vorherigen oder gesonderten Information des Versicherten über die Beauftragung. Nach Abs. 2 S. 1 der Vorschrift hat die Krankenkasse, solange ein Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts besteht, dem Arbeitgeber und dem Versicherten aber das Ergebnis des Gutachtens des Medizinischen Dienstes über die Arbeitsunfähigkeit mitzuteilen, wenn das Gutachten mit der Bescheinigung des Kassenarztes im Ergebnis nicht übereinstimmt.

Eine Informationspflicht kann sich ggf. aus allgemeinen verfahrensrechtlichen Grundsätzen ergeben, insbesondere im Rahmen des sozialrechtlichen Verwaltungsverfahrens (z. B. Transparenzgebot, rechtliches Gehör). Spätestens wenn das Gutachten des Medizinischen Dienstes Grundlage einer belastenden Entscheidung wird, ist dem Versicherten regelmäßig Einsicht bzw. Kenntnis zu gewähren.

Im Ergebnis gilt daher: Eine automatische oder generelle Mitteilung über die Einschaltung des Medizinischen Dienstes ist gesetzlich nicht ausdrücklich vorgeschrieben, kann sich aber mittelbar aus verfahrensrechtlichen Anforderungen im Einzelfall ergeben.

Auch im Pflegeversicherungsrecht besteht keine ausdrücklich normierte Pflicht der Pflegekasse, den Versicherten bzw. Antragsteller stets vorab darüber zu informieren, dass der Medizinische Dienst (MD) mit einer Begutachtung beauftragt wurde.

Nach § 18 SGB XI ist der Medizinische Dienst zur Begutachtung einzuschalten, insbesondere zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. In diesem Zusammenhang erfolgt jedoch regelmäßig ohnehin eine Kontaktaufnahme mit dem Versicherten, da die Begutachtung typischerweise im Rahmen eines angekündigten Termins (häuslich oder stationär) durchgeführt wird. Spätestens hier wird die Einschaltung faktisch offengelegt.

Eine ausdrückliche gesetzliche Mitteilungspflicht der Pflegekasse über die bloße Beauftragung des MD „im Vorfeld" lässt sich aus § 18 SGB XI jedoch nicht ableiten. Lediglich nach Abs. 3 S. 1 der Vorschrift ist die Pflegekasse verpflichtet, dem Antragsteller eine Liste zu übersenden, in der mindestens drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter zur Auswahl benannt werden, wenn nach Absatz 1 unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden sollen oder wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.

Allerdings gelten auch hier die allgemeinen verfahrensrechtlichen Grundsätze. Insbesondere im Rahmen der Entscheidung über den Pflegegrad ist dem Versicherten das Gutachten bzw. dessen wesentlicher Inhalt zugänglich zu machen, da es die Grundlage der Entscheidung bildet. Daraus ergibt sich mittelbar eine Informationspflicht.

Im Ergebnis gilt daher auch im Pflegebereich: Eine eigenständige, vorgelagerte Mitteilungspflicht über die Einschaltung des Medizinischen Dienstes besteht nicht ausdrücklich; die Information erfolgt jedoch regelmäßig faktisch im Zuge der Begutachtung und jedenfalls im Zusammenhang mit der Entscheidung.