Krankenkasse stellt Zahlung ein-rechtens?

17. Februar 2007 Thema abonnieren
 Von 
Kimba 75
Status:
Frischling
(14 Beiträge, 0x hilfreich)
Krankenkasse stellt Zahlung ein-rechtens?

Hallo zusammen!
Ich habe eine Frage:

Mein Mann ist seit dem 30.11.06 krankgeschrieben.Er ist in Fachärztlicher Behandlung (Psychiater wegen Depressionen)und es ist eine Reha geplant.

Heute kam Post von der Krankenkasse,mit dem Inhalt,das der MDK nach Aktenlage entschieden hat,das mein Mann ab dem 21.02.07 wieder arbeitsfähig ist und ab dem Tag kein Krankengeld mehr gezahlt wird.

Widerspruchsfristen sind nicht genannt,ist das so rechtens?Hat jemand einen Tip wie wir vorgehen können,denn es ist ja auch die Reha geplant und mein Mann ist NICHT arbeitsfähig!

Bin über jeden Tip dankbar!

Viele Grüße,Kimba

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3 Antworten
Sortierung:
#1
 Von 
Sunbee 1
Status:
Gelehrter
(10618 Beiträge, 2433x hilfreich)

@kimba

widerspruch und aufforderung bis zur entscheidung des widerspruchs kg zu zahlen.

es gilt immer die bescheinigung des niedergelassenen arztes. dieser soll DRINGEND eine kurze, formlose stellungnahme schriftlich abgeben:
der patient xx ist weiter arb.unfähig erkrankt. dies gilt baw(bis auf weiteres)

kannst hieraus(Sozialgericht Aachen
AZ.: S 6 KR 76/04 , das ist nur ein urteil einen fall wie euren betreffend, gibt viele) den widerspruch formulieren:

also etwa:
hiermit lege ich gegen den bescheid v.xx widerspruch ein.
begründung:
§§ 11 Abs. 1 S. 1 Nr. 4, 44 Abs. 1 S. 1, 48 Abs. 1 S. 1 des Sozialgesetzbuches - 5. Buch/Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V - iVm §§ 2 Abs. 1 S. 1 u. 2, 4 Abs. 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL)

Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht und 78 Wochen seit Beginn der AU nicht überschritten werden. AU liegt nach § 2 Abs. 1 S. 1 AU-RL/Ziff. 1 AU-RL vor, wenn die Versicherte aufgrund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann.

Das Aktenlage Gutachten des MDK-Arztes x vom yy ist nicht geeignet, die Richtigkeit dieser vertragsärztlichen AU-Bescheinigungen zu widerlegen.

Da für die Beurteilung von AU die körperliche/geistige Leistungsfähigkeit der Versicherten mit den Leistungsanforderungen am Arbeitsplatz - (körperliches) Belastung-/(geistiges) Anforderungsprofil - verglichen und der Ursachenzusammenhang zwischen Krankheit und AU angenommen werden muss, ist insoweit eine ärztliche Feststellung erforderlich (vgl. § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V , § 4 Abs. 1 AU-RL/Ziff. 10 AU-RL).



Es ist jedoch nicht vertretbar, einerseits den Vertragsärzten in § 4 Abs. 1 AU-RL/Ziff. 11 AU-RL vorzuschreiben, AU-Feststellungen nur aufgrund ärztlicher Untersuchungen treffen zu dürfen, andererseits den MDK-Ärzten jedoch anders lautende Feststellungen nach Aktenlage zu erlauben. Die vertragsärztlichen Feststellungen der AU liegen vor. Das nach § 275 Abs. 1 Nr. 3 SGB V /§ 62 Bundesmantelvertrag-Ärzte eingeholte MDK-Gutachten des x vom 1yy ist mangels körperlicher Untersuchung der Klägerin ungeeignet, die Richtigkeit der vertragsärztlichen Feststellungen zuwiderlegen.

Die Ungeeignetheit ergibt sich bereits aus der, mit den Anforderungen an eine "Feststellung" nicht zu vereinbarenden vagen Formulierung, wonach eine Beendigung der AU für möglich erachtet werde sowie aus dem Fehlen jeglicher medizinischen Begründung für die Annahme einer solchen Möglichkeit. Mit einem "Gutachten", das dieser Bezeichnung in keinster Weise gerecht wird, lässt sich ein Bescheid, in dem das Ende der AU als Voraussetzung für die Versagung von Krankengeld festgestellt wird, nicht begründen; § 35 Abs. 1 S. 2 des Sozialgesetzbuches - 10.

ich erlaube mir, für die (weitere) auszahlung des kg eine frist bis zum ((ich würd sagen binnen 5 werktagen danach)zu setzen. sollte wider erwarten kein zahlungseingang und aufhebung des bescheids vom yyy erfolgen, werde ich beim soz.gericht eine eilanordnung beantragen

mfg
kimba



ist die reha beantragt? wo?

ein tipp: wendet euch mal an den vdk( sozialverband, der kostenlos hilft in solchen fällen)

ach und falls die gkv nicht zahlt, einstweilige (und eilanordnung beim sozialgericht) beantragen . dort gibts rechtspfleger, die helfen kostenlos und formulieren euch den antrag

sunbee



-- Editiert von sunbee1 am 17.02.2007 19:23:06

-- Editiert von sunbee1 am 17.02.2007 19:24:16

-- Editiert von sunbee1 am 17.02.2007 19:28:03

1x Hilfreiche Antwort

#2
 Von 
Kimba 75
Status:
Frischling
(14 Beiträge, 0x hilfreich)

@ sunbee

Boah hast Du Dir eine Mühe gegeben,vielen lieben Dank dafür!!

Mein Mann hat in 1 1/2 Wochen den nächsten Termin bei seinem Psychiater,dort soll der Rehaantrag besprochen werden.Dieser Zeitraum sollte dazwischen liegen,weil mein Mann beim letzten Termin neue Tabletten bekommen hat und der Doc gerne wollte das die wirken bevor der Antrag gestellt wird.

Im VdK sind wir sogar Mitglied,muß aber zu meiner Schande gestehen das ich jetzt nicht drauf gekommen wäre,das die uns in diesem Fall auch helfen können.
Denke dann ist es sinnvoll dort als erstes hinzugehen,oder?

Dir ganz lieben Dank und ein schönes Wochenende sunbee,Du hast uns sehr geholfen.

Kimba

0x Hilfreiche Antwort

#3
 Von 
Sunbee 1
Status:
Gelehrter
(10618 Beiträge, 2433x hilfreich)

@kimba

gern geschehen.
nir wurde hier ja auch vor jahren geholfen und ich hab superglück mit meiner gkv gehabt. die haben (und tun es immer noch) alles getan, um mir zu helfen. alles bezahlt, tipps gegeben, freiwillig haushaltshilfe bezahlt etc

aber ich weiß von anderen, was die kassen so alles mache und ich krieg das :kotz: wenn eine gkv so etwas tut. das trägt nämlich nicht zur genesung bei

mitglied im vdk und vergessen :grins: das hätte von mir sein können. ja, sehr sinnvoll sich an die zu wenden.

gute besserung f. d. mann und z. doc sollte dein mann gleich montag, wegen der au bestätigung

übrigens, mal am rande: bei mir war es sogar die gkv, die anregung zur reha gab....so unterschiedlich sind die.

sunbee

0x Hilfreiche Antwort

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