Krankenkasse zahlt nicht trotz Zusage

29. März 2010 Thema abonnieren
 Von 
santaklaus
Status:
Beginner
(51 Beiträge, 30x hilfreich)
Krankenkasse zahlt nicht trotz Zusage

ein Bekannter von mir war zur Behandlung eines Sehnenrisses im Krankenhaus.
Normalerweise würden die Behandlungskosten von der Krankenkasse an das Krankenhaus gezahlt. Tatsächlich erhielt der Bekannt auch ein paar Tage nach seinem Klinikaufenthalt ein Schreiben der Kasse mit dem Wortlaut: "Selbstverständlich übernehmen wir für Sie die Kosten ihrer Bahandlung während des Aufenthalts in der Klinik in der Zeit vom ... ...(usw)". Soweit alles gut, da jedoch während der Behandlung ein Rechtsstreit des Bekannten mit der Kasse darüber anhängig war, ob er seit einem Zeitpunkt von ein paar Monaten vor der Behandlung überhaupt noch gesetzlich versichert war, weigerte sich die Kasse zu zahlen, weswegen sich die Klinik nun wegen der hohen Behandlungskosten direkt an ihn wendet. Schriftlich hat die Kasse nach der Behandlung zweimal zugesagt, dass sie die Kosten übernimmt, trotzdem bezahlt sie de facto nicht.
Ist eine schriftliche Zusage zur Übernahme von Behandlungskosten denn nicht bindend im Sinne entweder des § 45 oder des § 47 SGB X ? Gibt es andere
Verwaltungsvorschriften oder Gesetze, die darauf hinwirken, dass eine Körperschaft des öffentlichen Rechts sich an ihre Zusagen zu halten hat?


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14 Antworten
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#1
 Von 
Sunbee 1
Status:
Gelehrter
(10619 Beiträge, 2429x hilfreich)

@Santaklaus

Ähm, kommt jetzt nicht erstmal

Wichtig ist hier zu wissen, wie der Stand im Rechtstreit ist zum Zeitpunkt der Behandlung.
Normalerweise ist so eine Zusage bindend, bei den seltsamen Gebaren mancher GKV allerdings, kann es zu weiteren Fisematenten kommen.

Es gab eine eInweisung ins Krankenhaus mit Kostenübernahme VORHER?

Sunbee

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"Meine Beiträge stellen lediglich eine persönliche Meinung dar und sind keine Rechtsberatung.
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#2
 Von 
santaklaus
Status:
Beginner
(51 Beiträge, 30x hilfreich)

Hallo Sunbee, danke für den netten http://www.cosgan.de/images/midi/tiere/e010.gif,
trotzdem werde ich wegen ihm meinen Benutzernamen nicht halbjährlich ändern ;-))

Nun, zum Zeitpunkt der Behandlung war die Sache noch nicht einmal vor dem Sozialgericht soviel ich weiss.

Die Einweisung war zwar ein Notfall, aber interessant ist auch, dass der Bekannte sowohl vor, als auch nach der Einweisung noch im Besitz einer Versichertenkarte war und mit dieser auch zum Arzt gehen konnte. Ansonsten wäre die Zusage der GKV zur Kostenübernahme auch unlogisch gewesen.

Erst Wochen nach dem Krankenhausaufenthalt will die GKV die Versichertenkarte einziehen und zahlt den Krankenhausaufenthalt nicht.
Eins ist ganz klar: In dem Rechtsstreit selbst ging es um die Zahlung von Krankengeld über einen längeren Zeitraum und daher um sehr viel Geld.
Die GKV geht davon aus, dass der Bekannte zum Zeitpunkt der Arbeitsunfähigkeitsschreibung familienversichert war und deshalb keinen Anspruch auf Krankengeld hat. Bei der Annahme der Familienversicherung wäre er zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthalts natürlich versichert gewesen.
Mein Bekannter legte jedoch dar, dass er selbst versichert gewesen sei und daher Anspruch auf Krankengeld hatte, da seine Frau zum Zeitpunkt des Eintretens seiner Arbeitsunfähigkeit keine Beiträge an die GKV gezahlt hatte und sie bei ihm familienversichert war, nicht umgekehrt. Der Stand im Rechtsstreit ist nun der, dass der Bekannte die Möglichkeit hat, durch eine 'Nachzahlung' seiner Frau sich nachträglich famielienversichern zu lassen, wodurch zum einen auch sein Krankenahusauftenthalt bezahlt würde. Auf der anderen Seite würde er damit jedoch seinen Anspruch auf Krankengeld verlieren. Die Krankenkasse weigert sich natürlich tunlichst, zu ihrer Zusage der Übernahme der Kosten zu stehen (in der Zusage war nicht von der Familienversicherung die Rede), da dies im Grunde ein Eingeständnis dafür wäre, dass der Bekannte zum Zeitpunkt der Kostenzusage selbst versichert war und dann müsste die Kasse mehrere Tausend Euro Krankengeld nachzahlen.

Ist nicht ganz unkompliziert die ganze Angelegenheit. Aber es mir geht es im Grunde in dieser Fragestellung hier prinzipiell darum, ob
a) die Kostenzusage der Kasse als Verwaltungsakt im Sinne der § des SGB X
gewertet werden kann, und wenn ja, dann würden die § 45 oder 47 ja unbedingt greifen und dem Bekannten könnten nicht nachträglich die Kosten für die Behandlung auferlegt werden.

Oder, um die Frage zu wiederholen, gibt es Rechtsprechung, die eindeutig
schriftliche Zusagen der Kasse zum Wohl des Begünstigten auslegt und diesem erbärmlichen Katz- und Mausspiel einen Riegel vorschiebt?

Im Privatrecht wären solche Zusagen ja auch eine eindeutige Willenserklärung, also müssten es ein Gesetz geben, das eindeutig sagt: "Halte dich gefälligst an das, was Du einem Mitbürger versprochen hast."

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#3
 Von 
Sunbee 1
Status:
Gelehrter
(10619 Beiträge, 2429x hilfreich)

@SAntaklaus

Naaaa gut, dann bring uns halt die Geschenke ;)

Sooo kompliziert finde ich die Sache nicht. Nur vorweg, die Versichertenkarte einziehen oder nicht, ist völlig unerheblich. Ich wurde, da meine GKV mich immer wieder in einen anderen Versicherungsstatus bugsiert (ohne böse Absicht und nein, ich hab nicht 12 Mal geheiratet und mich scheiden lassen in den letzten 6 Jahren...) und mich bittet, die (alte)Karte zu vernichten. Ich könnte, wenn es mir nicht zu doof wäre, nun 12 Karten haben...

Es sieht danach aus, sofern die Versicherung seitens des Mannes beweisbar ist (wie?), dass die GKV hier Machtspiele betreibt.

Hier zählt m. E. nur eins: die Nachweisbarkeit der Versicherung. Kann der Mann diese führen, sollte er sich in den Sessel zurücklehnen und nur auf Schreiben mit Benennung von Paragrafen reagieren (hier dann Einschreiben/ Rückschein, um Beweis für Reaktion zu haben). Ob er zur Gruppe der KG Berechtigten zählt, geht ja aus SGB V; §44 hervor. In Absatz 2 werden die Ausgeschlossenen ja völlig eindeutig benannt.


Was die Kostenübernahmeerklärung betrifft, kommt es hier auf die GENAUE Formulierung in dem Schreiben an.
Steht dort etwas wie *unter Vorbehalt der bestehenden Versicherung* kommt es wieder zu Fisematenten der Beweisbarkeit des Bestehens einer Versicherung.
Es ist Jacke wie Hose, natürlich nur betreff der Übernahme des Klinikaufenthaltes, ob Familien oder selbst versichert.

Was die sogenannte Rechtsnatur der Verpflichtung betrifft, hat das BSG mit Urteil entschieden, dass eine Deklaration zur Verpflichtung definitiv vorliegt, wenn keinerlei (welcher Art auch immer) Formulierungen in der Übernahmeerklärung stehen, wie beschrieben

B 3 KR 1/03 R

In dem Urteil hat der Kläger die Formulierung drin gehabt, deshalb hat das BSG die Vorbehaltlosigkeit als Maßstab genommen
Im übrigen aus dem Urteil

Soweit schließlich die Krankenkasse das Vorliegen eines Versicherungsverhältnisses verneint, käme u.U. noch ihre Inanspruchnahme nach §§ 19 Abs. 2 S. 1 oder 10 SGB V in Betracht. Möglicherweise hat der Patient der Krankenkasse nämlich insbesondere im Rahmen der Familienversicherung nach § 10 SGB V nicht die nach § 10 Abs. 6 S. 1 SGB V notwendigen Angaben gemacht. Die fehlenden Angaben könnten dann unter Mitwirkung des Patienten ggf. nachgeholt werden.

Sunbee




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#4
 Von 
santaklaus
Status:
Beginner
(51 Beiträge, 30x hilfreich)

Hallo Sunbee,

zunächst erstmal vielen Dank für die überaus hilfreichen Rechtsurteile und gedanklichen Abwägungen. Es sieht so aus, dass ich in dieser Sache ein gutes Stück weitergekommen bin. Gestern habe ich meinen Bekannten wieder besucht, gerade rechtzeitig, da gerade in diesen Tagen die Kostenforderung der Klinik über das Amtsgericht bei ihm eingetroffen ist und er nun eine Klageerwiderung schreiben muss.

Für mich sieht es so aus, als dass die Versichertheit zum Zeitpunkt der Klinikbehandlung aus mehreren Gründen bewiesen ist:

a) Im Rechtsstreit wegen Krankengeld hat die GKV die KG-Zahlung deshalb abgelehnt, weil sie bis heut darauf abstellt, dass entsprechend § 19 Abs. 2 SGB V der Versicherte zum Zeitpunkt der Arbeitsunfähigkeit (im Zeitraum einen Monat nach Beendigung einer Weiterbildungsmassnahme durch die Agentur für Arbeit - während dieser Zeit war er ja versichert) er vorrangig familienversichert war durch die Mitgliedschaft seiner Frau und er deshalb nach § 10 SGB V keinen Anspruch auf Krankengeld hat. Sogar der Sozialrichter hat ihm hilfsweise in einem Schreiben bestätigt, das er durch die Angaben im Widerspruch der GKV (Mitgliedschaft seiner Frau) gemäss § 10 , Absatz 1, Satz 1 SGB V 'kraft Gesetzes' bereits familienverischert sei' und ein dahingehender Antrag des
Klägers nicht erforderlich sei. Kurz: Der Bekannte war immer versichert, entweder
durch seine eigene Versichertheit oder durch seine Familienversichertheit. In welcher Form er versichert war, ist Streitsache wegen Anspruch auf KG, ist letzlich aber unabhängig von der Tatsache der generellen Versichertheit und der nun anhängigen Forderungssache der Klinik gegen ihn.

b) Dadurch dass auch die Klinik nun vor dem Amtsgericht mit Beweisen gegen ihn auffahren muss, scheint von Glück für meinen Bekannten zu sein, da diese in ihrer Anspruchsbegründung Kopien ihrer Kostenübernahmeanfragen und Kostenübernahmeerklärungen der GKV beigelegt hat. Darin enthalten ist eine elektronisch übermittelte vorbehaltlose Kostenübernahmeerklärung der GKV an die Klinik zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthaltes des Bekannten. Darauf basierend hat die Klinik dann nach der Behandlung auch eine Endabrechnung an die GKV gestellt. Die GKV hat jedoch erst drei Monate nach der Rechnungsstellung sich ungeachtet ihrer vorigen Kostenübenahmeerklärung entschieden, die Rechnung der Klinik nicht zu bezahlen, mit der Begründung, dass der Behandelte nicht mehr bei ihr versichert sei.
Nach Rechtsprechung in deinem zitiertem Urteil BSG-Urteil sieht es jedoch so aus, dass wenn einmal eine vorbehaltlose Kostenerklärung an die Klinik ergangen ist, sich die GKV sich daran halten muss und dies nicht einfach widerrufen kann. Die Beweise sprechen also alle für meinen Bekannten wie es mir im Moment aussieht.

Abschließend stellt sich mir nur noch die Frage, wie der Bekannte nun aus der Forderungssache herauskommt, da offensichtlich die Klinik nicht wusste oder nicht wollte, dass sie gegen die GKV hätte klagen müssen, um ihr Geld zu bekommen, anstatt den behandelten Bekannten anzugehen. Laut Behandlungsvertrag, den der Bekannte in der Klinik unterschrieb, kann die Klinik ja ihn zur Zahlung verpflichten, fall sich für die Klinik herausstellt, dass er nicht
krankenversichert ist. Ich vermute jedoch, dass hier die durch die im BSG-Urteil vom 12.11.2003 angesprochene Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkennnisses der Kostenübernahmeerklärung durch die GKV greift und quasi die GKV in Sachen Krankenhausbehandlung des Bekannten seit diesem Zeitpunkt als unausweichlicher Schuldner für die Behandlungskosten feststeht.
Da der Bekannte laut übergeordneter Rechtssprechung nicht Schuldner in dieser Sache ist, kann die Klinik ja auch nichts von ihm fordern. Sehe ich das richtig.

ich hoffe nur, dass die elektronische Kostenübernahmeerklärung durch die GKV im Sinne des im BSG-Urteil zitierten § 781 kein Problem darstellt, obwohl ja im BSG Urteil vom 12.11.2003 selbst in Absatz 25 die Risikoverminderung für die Kliniken durch Rückgriff auf elektromnische Nachrichtenübermittlung hingewiesen wird. Schließlich dann hat jauch, womit wir wieder am Anfang wären, die GKV dem Bekannten selbst zweimal per Schreiben eine allgemein formulierte Kostenübernahme ("Selbstverständlich übernehmen wir die Kosten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung.") zugesichert.





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#5
 Von 
Jogibear.
Status:
Schüler
(373 Beiträge, 160x hilfreich)

Naja wenn schon der Mahnbescheid da ist, hat sich das ganze schon ziemlich lange hingezogen?!

Wenn er wirklich kraft Gesetztes krankenversichert ist, dann gegen den Mahnbescheid Widerspruch einlegen.

Dann geht das ganze vors Gericht und ein Richter entscheidet.

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0x Hilfreiche Antwort

#6
 Von 
santaklaus
Status:
Beginner
(51 Beiträge, 30x hilfreich)

quote:
Dann geht das ganze vors Gericht und ein Richter entscheidet.

Soweit ist er jetzt ...

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#7
 Von 
Sunbee 1
Status:
Gelehrter
(10619 Beiträge, 2429x hilfreich)

@Santaclaus

Erst die Geschenke
:grins:

Also, ich versuch es mal.
Es gibt sicher von seiten des Amtsgerichts (AG) eine Aufforderung zur Stellungnahme oder ähnliches.
Hier würde ich schreiben

Ich beantrage Klageabweisung. Ich war in der fraglichen Zeit, in der ich in der Klinik behandelt wurde definitiv bei dr GKV XYZ versichert.
Es ist lediglich strittig zwischen mir und der GKV XYZ ob eine Eigene oder eine Familienversicherung bestand.
Eine Kostenübernahmeerklärung seitens der GKV XYZ liegt vor. Diese ist ohne jegliche Vorbehaltsklausel, Kopie in der Anlage. Meines Wissen hat das BSG bereits im Urteil von...AZ.... entschieden, dass eine Kostenübernahmererklärung, die keine Vorbehaltklausel enthält, ein deklaratorisches SChuldanerkenntnis ist.

Somit ist die GKV XYZ verpflichtet, die Behandlungskosten der Klinik...vom...bis.. vollumfänglich zu übernehmen

MFG Santaclaus Bekannter

Die KG Geschichte betreffend, würde ich, wenn er selbst versichert war, tatsächlich bis zum BSG durchziehen. Da drückt sich eine GKV vor Übernahme von Kosten, die sie, egal ob so oder so versichert und will kein KG zahlen aufs verrecken.
Während ALG1 Bezuges entscheidet der ALG1 Bezieher ob er selbst oder familienversichert ist. Mal abgesehen von §19, begründen die auch, wie sie dazu kommen, sich in die SGB III Angelegenheiten einmischen?
Nach Ansicht der GKV deines Bekannten steht ja das SGB V über den Rechten aus SGB III :augenroll:
Aus SGB III; §133, Abs. 1 wird ausdrücklich erwähnt, dass Sozialversicherungsabgaben gezahlt werden aus dem ALG1 UND ein GKV Beitrag (ermäßigt nach SGB V; §243, aber meiner Einschätzung nach eben NICHT ohne Anspruch KG)
Hier bitte unbedingt auf den Leistungsbescheid ALG1 schauen en detail!


Viel Erfolg und es wäre toll, wenn du uns informieren kannst, wie es weitergeht. So lernen andere wieder und es macht Mut, sich zu wehren.

@Jogiebear

Bitte den Beitrag lesen. Amtsgericht ist ein Gericht ;)

Sunbee


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-- Editiert am 31.03.2010 15:55

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#8
 Von 
santaklaus
Status:
Beginner
(51 Beiträge, 30x hilfreich)

@Sunbee

Sieht ganz danach aus, dass diesmal der Santa vom lieben Bienchen beschenkt wurde ;-))

Ich wollte gerade die Klageerewiderrung für meinen Bekannten aufsetzen, aber so schön zusammengefasst hätt ich es sicherlich nicht .-))

Nochmals vielen Dank in dieser Sache.

Was die KG-Sache anbelangt ist die Sache auch ein wenig komplizierter (naja für jemand wo sich nicht so gut auskennt wie Du). Tatsächlich war seine Weiterbildung eine SGB IX Sache, zuständig wegen Teilhabe und Durchführung die Agentur für Arbeit - Rehabilitation.

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0x Hilfreiche Antwort

#9
 Von 
Sunbee 1
Status:
Gelehrter
(10619 Beiträge, 2429x hilfreich)

@Santaklaus

quote:
Sieht ganz danach aus, dass diesmal der Santa vom lieben Bienchen beschenkt wurde


Iiiiich kann warten, bis du auftrittst

SGB IX? Also Übergangsgeld? Nicht ein e Weiterbildung sondern Teilhabe am Arbeitsleben? Eine Berufs Reha? Hast du zum Bescheid die Paragrafen?

Sunbee

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#10
 Von 
santaklaus
Status:
Beginner
(51 Beiträge, 30x hilfreich)

quote:
Hast du zum Bescheid die Paragrafen?


Nein, ich konzentriere mich jetzt vorrangig auf die Sache vor dem Amtsgericht, die Klageerwiderung muss bis Dienstag nach Ostern eingereicht werden. Danach besorge ich mir die genauen Daten wegen der Krankengeldsache und frage den Bekannten wie dort genau der Stand der Dinge ist. Sehr gerne werde ich die Sache dann wie gewünscht hier einbringen, wäre vielleicht empfehlenswert diesbezüglich einen neuen Thread zu eröffnen?

Nochmals herzlichen Dank für deinen Beitrag Sunbee.

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0x Hilfreiche Antwort

#11
 Von 
Sunbee 1
Status:
Gelehrter
(10619 Beiträge, 2429x hilfreich)

@Santaklaus

Gern geschehen :)

Ich würde sagen, keinen neuen TE. Aber das musst natürlich du entscheiden.

quote:
Sehr gerne werde ich die Sache dann wie gewünscht hier einbringen


Würde mich freuen zu lesen, wie es weitergeht. Wie gesagt, so ein Forum hilft dann wieder anderen.

Sunbee

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0x Hilfreiche Antwort

#12
 Von 
santaklaus
Status:
Beginner
(51 Beiträge, 30x hilfreich)

An Sunbee:

Als erstes heute ein kräftiges und herzliches Dankeschön, das ich heute von meinem Bekannten an Dich weitergebe:

- Heute Morgen hat er mich angerufen, weil er positive Post vom Amtsgericht im Briefkasten hatte: Der Kläger in der Mahnsache, das Krankenhaus, hat die Sache offiziell zurückgezogen. Damit steht nun fest, dass mein Bekannter nicht zahlen muss. Er rechnet sich jetzt auch schon wegen des ungehörigen Verhaltens der Gesetzlichen Krankenkasse Chancen wegen seiner Sache mit dem Krankengeld aus. Danke, danke, danke.



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#13
 Von 
Sunbee 1
Status:
Gelehrter
(10619 Beiträge, 2429x hilfreich)

@Santaklaus

Gern geschenen.
Vielen Dank für die Rückmeldung. Das hilft wieder anderen.

Es freut mich, dass es so positiv läuft. Das hört man natürlich gern :)

Sunbee

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0x Hilfreiche Antwort

#14
 Von 
santaklaus
Status:
Beginner
(51 Beiträge, 30x hilfreich)

Hallo,

hab ja versprochen, dass ich die Community bezüglich der Sache mit dem Krankengeld (Klage vor dem Sozialgericht) in diesem Zusammenhang auch auf dem Laufenden halte und hier poste.
Der Bekannte hatte vor ein paar Tagen seine Verhandlung, leider wurde jedoch gegen ihn entschieden. Schlimmer noch, er erhielt vom Sozialrichter eine Verwarnung dahingehend, dass er gegen das Urteil keine Beschwerde einlegen darf und falls er es doch täte, er ein Bussgeld in Höhe von 150 Euro zahlen müßte.
Unglaublich das ganze. Alle Argumente stehen unserer Sichtweise nach auf seiner Seite. Gibt es eine Möglichkeit, ganz legal weiterzumachen, d.h Beschwerde einzulegen beim Landessozialgericht ohne die 150 Euro zu riskieren? Wie sind die Gesetze in dieser Hinsicht? Danke für etwaige Hinweise.

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