Pflegekasse versäumt bearbeitung vom Widerspruch

17. Juli 2023 Thema abonnieren
 Von 
alexa161282
Status:
Beginner
(88 Beiträge, 0x hilfreich)
Pflegekasse versäumt bearbeitung vom Widerspruch

Guten Tag
Ich war von Feb.23 bis März 23 in einem Krankenhaus,wo durch den Sozialendienst ein Antrag auf Pflegegrad gestellt wurde.

Im April war eine Dame vom MD vor Ort zuhause zur Begutachtung. Vorliegende Arztberichte wurden zwar kurz überflogen aber nicht weiter drauf eingegangen oder Dokumentiert.

Im Juni kam der Bescheid das die Einstufung PG 1 beträgt und mehr nicht.Da es viele falsche Aussagen gab Im Gutachten,habe ich einen Widerspruch eingereicht und alle bis dahin sowie neue Arztberichten beigelegt .Der widerspruch sollte an die Zuständige Pflegekasse,was ich per Einschreiben gemacht habe,was am 12.06.23 angenommen wurde .

Auf Nachfrage heute beim MD wurde nir mitgeteilt das der Fall geschlossen ist,kein Widerspruch vorliegt und ich mich an die Pflegekasse wenden soll.

Diese teilte mir mit das kein Widerspruch da ist.Nach dem ich Persönlich dann dort war nit dem Einlieferungsbeleg der Post,hieß es dann hat man es wohl vergessen oder übersehen weiter zu leiten oder zu bearbeiten.Aufgrund der hohen Nachfrage beim MD und da nun auch die 1 Monats Frist abgelaufen ist,sollte ich 6 Monate warten und erneut ein Antrag stellen.Den Widerspruch kann man nun so nicht mehr annehmen fa selbst wenn die Bearbeitung 6 Monate mindestens dauern wird

Frage dazu.Ist es echt mein Problem wenn die Kasse es nicht weiter bearbeitet?Oder könnte ich da rein Theoretisch gegen vorgehen?

Vielen dank und ein guten Start in die neue Woche

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17 Antworten
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#1
 Von 
Anami
Status:
Unbeschreiblich
(31444 Beiträge, 5562x hilfreich)

Zitat (von alexa161282):
Ist es echt mein Problem wenn die Kasse es nicht weiter bearbeitet?
Es ist ein Versäumnis der zuständigen Stelle. Nichtsdestotrotz ist es auch zu deinem Problem geworden, denn du hast nun zu entscheiden, was sinnvoll wäre.
Zitat (von alexa161282):
Oder könnte ich da rein Theoretisch gegen vorgehen?
Auch praktisch. Du kannst jetzt einen Überprüfungsantrag stellen, also den Bescheid vom Juni 23 überprüfen lassen.
Geregelt in § 44 SGB X
Ob du darin auf den verschlampten Widerspruch hinweist, bleibt dir überlassen.

Signatur:

Ich schreibe hier nur meine Meinung.

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#2
 Von 
alexa161282
Status:
Beginner
(88 Beiträge, 0x hilfreich)

Danke.
Ob man es glaubt oder nicht, ruft gerade die Pflegekasse an.

Man habe noch mal geschaut und ist zu folgendem gekommen.
Da es Ihr verschulden war,wird der Widerspruch an den MD geschickt zur Prüfung da die Kasse selbst nicht entscheiden kann.Dies kann aber bis zu 8 Monate dauern,da A die Antragsannahme sehr hoch ist und B ein Cyberangriff auf den MD war wo durch vieles aufgearbeitet werden muss.

Wäre es nun trotzdem sinnvoll A einen Neuen Antrag zu stellen da dieser laut Angaben binnen von 25 Tage bearbeitet werden muss,oder sollte man in der Tat den Widerspruch Verlauf abwarten?

Problem ist das ich eine Umschulung machen muss da ich mein alten Beruf nicht mehr ausüben kann.Dort wird aber klar gesagt sollte es ein Pflegegrad geben bekomme ich die Stelle nicht.Aussage von 3 Fachärzten heißt es was auch per Arztbefund geschrieben ist ,dass erhebliche Körperliche Einschränkungen bestehen.

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#3
 Von 
Anami
Status:
Unbeschreiblich
(31444 Beiträge, 5562x hilfreich)

Zitat (von alexa161282):
Dort wird aber klar gesagt sollte es ein Pflegegrad geben bekomme ich die Stelle nicht.
Selten genug möchte man keinen PG---was wolltest du denn mit dem Widerspruch und den Befunden erreichen?
Zitat (von alexa161282):
Aussage von 3 Fachärzten heißt es was auch per Arztbefund geschrieben ist ,dass erhebliche Körperliche Einschränkungen bestehen.
Dann wird es wohl nichts mit der Umschulung.

Signatur:

Ich schreibe hier nur meine Meinung.

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#4
 Von 
alexa161282
Status:
Beginner
(88 Beiträge, 0x hilfreich)

Zitat (von Anami):
Selten genug möchte man keinen PG---was wolltest du denn mit dem Widerspruch und den Befunden erreichen?


Da es so aussah als würde ich länger auf Pflege angewiesen sein,wäre eine Finanzielle Hilfe gewesen da ich das Geld so nicht habe.

Laut Ärzte sind einige Sachen die mir persönlich nicht immer oder zu spät auffallen wo ich Gesundheitlich auf Hilfe angewiesen bin.Dazu sollte der PG mir unter die Arme helfen.Ich muss gestehen kenne mich damit nicht so gut aus und habe da auf den Sozialendienst der vor Ort damals war vertraut

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#5
 Von 
Loni12
Status:
Bachelor
(3431 Beiträge, 541x hilfreich)

Zitat (von alexa161282):
Wäre es nun trotzdem sinnvoll A einen Neuen Antrag zu stellen da dieser laut Angaben binnen von 25 Tage bearbeitet werden muss,

Ein neuer Antrag ist oft sinnvoller, als auf darauf zu warten bis über den Widerspruch evtl. nur nach Aktenlage entschieden wird.
Zitat (von alexa161282):
Da es so aussah als würde ich länger auf Pflege angewiesen sein,wäre eine Finanzielle Hilfe gewesen da ich das Geld so nicht habe.

Es geht also mehr um eine temporäre Pflege, haben sie die Module mal durchgearbeitet, wenn ja, auf welche Punktezahl kommen sie?
Bei PG 2 ist ein höherer Bedarf an Hilfen und Unterstützung notwendig, deshalb wird es mit der Umschulung auch nichts werden.
Es gibt fast in jeder Stadt Pflegestützpunkte, lassen sie sich dort beraten und entscheiden dann.

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#6
 Von 
Harry van Sell
Status:
Unbeschreiblich
(118349 Beiträge, 39555x hilfreich)

Zitat (von alexa161282):
Den Widerspruch kann man nun so nicht mehr annehmen

Mal wieder ein sinnentleertes Blabla eines vermutlich hirntoten Sachbearbeiters ...
Denn wäre entsprechendes Denkvermögen noch vorhanden, wäre ihm bewusst gewesen, das die Annahme mit der erfolgreichen Zustellung schon längst erfolgt ist.

Ich würde überlegen, einen versierten Anwalt mit der Prüfung zu beauftragen und dann auch rechtliche Schritte einleiten.



Zitat (von alexa161282):
sollte man in der Tat den Widerspruch Verlauf abwarten?

Ich dachte man hätte die Annahme verweigert?
Was soll dann da noch für ein Verlauf sein?


Signatur:

Meine persönliche Meinung/Interpretation!
Im übrigen verweise ich auf § 675 Abs. 2 BGB

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#7
 Von 
alexa161282
Status:
Beginner
(88 Beiträge, 0x hilfreich)

Zitat (von Harry van Sell):
Denn wäre entsprechendes Denkvermögen noch vorhanden, wäre ihm bewusst gewesen, das die Annahme mit der erfolgreichen Zustellung schon längst erfolgt ist.


So in etwa habe ich es auch gedacht,wollte es aber nicht so genau ausdrücken.

Zitat (von Harry van Sell):
Ich dachte man hätte die Annahme verweigert?
Was soll dann da noch für ein Verlauf sein?

Es gab urplötzlich ein Sinneswandel und man kam zu der Erkenntnis das es wohl eigenverschulden war und möchte es doch noch mal prüfen.

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#8
 Von 
alexa161282
Status:
Beginner
(88 Beiträge, 0x hilfreich)

Zitat (von Loni12):
Es geht also mehr um eine temporäre Pflege, haben sie die Module mal durchgearbeitet, wenn ja, auf welche Punktezahl kommen sie?
Bei PG 2 ist ein höherer Bedarf an Hilfen und Unterstützung notwendig, deshalb wird es mit der Umschulung auch nichts werden.
Es gibt fast in jeder Stadt Pflegestützpunkte, lassen sie sich dort beraten und entscheiden dann.


Ja ich bin in der Reha im April das ganze mit der Sozialberatung durch gegangen.Dort waren es 68 Punkte.

Als die Begutachtung vor Ort war vom MD sagte sie das wird hinkommen.Laut Ergebnis waren es dann 37 Punkte.

Im Juni hat das AA einen Medizinischen Test gemacht ,der in etwa auf das selbe kam wie die 68 Punkte.
Danach nicht mehr wie 3 Std am Tag arbeiten.Daher wollte ich die Umschulung machen.

Pflegestützpunkt ist mir neu was genau dieses ist oder bezweckt.Werde mich aber mal erkundigen danke.

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#9
 Von 
Loni12
Status:
Bachelor
(3431 Beiträge, 541x hilfreich)

Zitat (von alexa161282):
Pflegestützpunkt ist mir neu was genau dieses ist oder bezweckt.Werde mich aber mal erkundigen danke.

Dort werden sie bzgl. Pflege beraten.
Hier der Link den Bundesministerium für Gesundheit,
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/p/pflegestuetzpunkte.html
hier können sie sehen, ob es in ihrer Nähe einen gibt, ansonsten die Hotline anrufen.
.
Zitat (von alexa161282):
m Juni hat das AA einen Medizinischen Test gemacht ,der in etwa auf das selbe kam wie die 68 Punkte.
Danach nicht mehr wie 3 Std am Tag arbeiten.Daher wollte ich die Umschulung machen.

Ein medizinischer Test, hat in der Regel nichts mit den Pflegemodulen zu tun. Das AA prüft ob sie noch erwerbsfähig sind. Da geht es um anderes.
Beim PG ob sie sich noch selber waschen können, ohne Hilfe Treppen steigen oder essen können usw.
Bei unter 3 Stunden ist klar, da kann es keine Umschulung mehr geben, da sollte man eher an eine EMR denken.
Wurde ihnen das in der Reha nicht erklärt.
Hier ein Pflegegradrechner
https://www.pflegehilfe.org/service/pflegegrad-rechner/modul/1?utm_source=google&utm_medium=cpc&utm_campaign=19741272709&utm_term=144856268525&utm_device=c&utm_adposition=&gad=1&gclid=EAIaIQobChMIzLrl7s6XgAMV0YxoCR11qQRxEAAYASAAEgKDCvD_BwE
Nehme an, die 82 ist ihr Geburtsjahr, da gibt es in der Regel schon noch Umschulungen, deshalb sollte sie klären, für was die 68 Punkte sein sollten.


-- Editiert von User am 18. Juli 2023 08:36

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#10
 Von 
Anami
Status:
Unbeschreiblich
(31444 Beiträge, 5562x hilfreich)

Zitat (von Harry van Sell):
Mal wieder ein sinnentleertes Blabla eines vermutlich hirntoten Sachbearbeiters ...
Denn wäre entsprechendes Denkvermögen noch vorhanden, wäre ihm bewusst gewesen, das die Annahme mit der erfolgreichen Zustellung schon längst erfolgt ist.
Vielleicht ein paar Denkschritte zurück?
Vielleicht hat ein SB es vor Ort anders ausgedrückt, dann hat der/die TE es mit dem vorhandenen Verständnis im Verwaltungsrecht *so* verstanden und dann hier *so ähnlich* wiedergegeben?
------------------------------
Zitat (von alexa161282):
Danach nicht mehr wie 3 Std am Tag arbeiten.
SO schreibt oder sagt das übrigens auch kein *Bewerter*.
Warst du eigentlich im Febr/März im Krankenhaus oder warst du in einer Rehaklinik?

Wie auch immer: Mit der Umschulung über die Bundesagentur für Arbeit/Arbeitsamt oder die DRV wird es bei erheblichen körperlichen Einschränkungen wohl nichts.
Zitat (von alexa161282):
Es gab urplötzlich ein Sinneswandel
Vielmehr hat man nachgeschaut, als du weg warst, was da schief gelaufen war---und hat sich dann gleich telefonisch bei dir entschuldigt und dir erklärt, was geht.
Wer sich im Gewirr der Zuständigkeiten und Möglichkeiten nicht auskennst--- sollte andere nicht für *** halten.

und: In deinem anderen Thread von Mai zum Minijob in der Systemgastronomie hattest du keine erheblichen körperlichen Einschränkungen ? und da gab es noch keine Überlegung zur Umschulung?

Signatur:

Ich schreibe hier nur meine Meinung.

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#11
 Von 
alexa161282
Status:
Beginner
(88 Beiträge, 0x hilfreich)

Zitat (von Anami):
Vielmehr hat man nachgeschaut, als du weg warst, was da schief gelaufen war---und hat sich dann gleich telefonisch bei dir entschuldigt und dir erklärt, was geht.
Wer sich im Gewirr der Zuständigkeiten und Möglichkeiten nicht auskennst--- sollte andere nicht für *** halten.

Nicht böse gemeint aber ich glaube schon das ich weiß wie es war und das ich sagen kann das es nicht so war wie von dir angenommen.

Und neben bei wir sind alles Menschen klar,aber die Person da vor Ort war fehl am Platz.

A trotz Beleg von mir wurde wortwörtlich gesagt ich habe nix abgeschickt.Trotz 5x schauen war nix da ausser aus 2022 irgendwas
Usw usw

Zitat (von Anami):
und: In deinem anderen Thread von Mai zum Minijob in der Systemgastronomie hattest du keine erheblichen körperlichen Einschränkungen ? und da gab es noch keine Überlegung zur Umschulung?


Und ob daher war es Minijob .Zu vor war es Standortleitung.
Und der Mini Job sollte dazu dienen um zu schauen was geht und was nicht,und ob es wieder auf Vollzeit geht.
Zitat (von Anami):
SO schreibt oder sagt das übrigens auch kein *Bewerter*.
Warst du eigentlich im Febr/März im Krankenhaus oder warst du in einer Rehaklinik?


Beides Reha und Krankenhaus bis ca April

Und im Gutachten steht drinnen, unter dem Punkt Arbeitsleistungen Keine Arbeit über Kopf ,kein Tragen von mehr wie 10 kg sowie einer Arbeitszeit von nicht mehr wie 3 Std täglich

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#12
 Von 
Anami
Status:
Unbeschreiblich
(31444 Beiträge, 5562x hilfreich)

Zitat (von alexa161282):
aber die Person da vor Ort war fehl am Platz.
Tja, selbst wenn das so war, diese Person bleibt trotzdem dort. Und Sinneswandel oder vermutlich hirntot war es eher nicht, sondern nach Durchsicht und Vorlage deiner *Beweise* rief man dich zeitnah an.
Damit ist mein Vorschlag zum Überprüfungsantrag *gestorben*.

Aber was willst du denn nun tun? Du kannst/sollst dich doch entscheiden, wie es weitergehen soll...
Eigentlich brauchst du mehr Geld, war dein Ansatz... würde dir denn der Betrag für PG2 genügen?

Zitat (von alexa161282):
Beides Reha und Krankenhaus bis ca April
Ich übersetze für mein Verständnis...
Du warst im Febr. und März und bis ca April sowohl in einer Rehamaßnahme als auch im Krankenhaus.

Zitat (von alexa161282):
Arbeitszeit von nicht mehr wie 3 Std täglich
Nun ja, wenn dieser Gutachter sich so ausdrückt und so schreibt...
Den Minijob in der Gastro hast du lt. Forum schon ab 1.3.23 gemacht. War das während Reha oder KH ?
Ist aber vermutlich längst erledigt...

Wenn du eine Umschulung machen möchtest, könnte entweder die Arbeitsagentur oder die DRV diese Umschulung fördern/Leistungen erbringen/bezahlen.
Mit der aktuellen ärztl. Einschätzung---unter 3Std. tgl. und erhebliche körperliche Einschränkungen--- dürfte das allerdings unmöglich werden.


Signatur:

Ich schreibe hier nur meine Meinung.

0x Hilfreiche Antwort

#13
 Von 
alexa161282
Status:
Beginner
(88 Beiträge, 0x hilfreich)

Zitat (von Anami):
Aber was willst du denn nun tun? Du kannst/sollst dich doch entscheiden, wie es weitergehen soll...
Eigentlich brauchst du mehr Geld, war dein Ansatz... würde dir denn der Betrag für PG2 genügen?


Ich soll nicht aussuchen sondern so gesehen abwarten bis Ende September.
Laut dem MD wird es eine erneute Begutachtung geben die zuhause stattfinden wird. Auf Grund von dem genannten Cyperangriff wird dies aber erst frühestens ende September sein .

Im Moment würde mir in der Tat der PG2 Betrag weiter helfen da ich sonst nix über habe wo von ich z.b die ganze Hilfe im Haushalt usw bezahlen könnte .

Klar will ich lieber arbeiten was aber leider im Moment nicht möglich ist .Zweck Umschulung wäre ein Job hier vor Ort wo man eine Art Pförtnerdienst macht. Eingangs Kontrolle von Besuchern. Im Sitzen je 4-5 Std am Tag .Dazu braucht man aber eine IHK Schulung die als Umschulung dienen sollte da sie aus eigenen Mitteln nicht finanzierbar ist .

Zitat (von Anami):
Ich übersetze für mein Verständnis...
Du warst im Febr. und März und bis ca April sowohl in einer Rehamaßnahme als auch im Krankenhaus.


Richtig verstanden ja

Zitat (von Anami):
Nun ja, wenn dieser Gutachter sich so ausdrückt und so schreibt...
Den Minijob in der Gastro hast du lt. Forum schon ab 1.3.23 gemacht. War das während Reha oder KH ?
Ist aber vermutlich längst erledigt...

Wenn du eine Umschulung machen möchtest, könnte entweder die Arbeitsagentur oder die DRV diese Umschulung fördern/Leistungen erbringen/bezahlen.
Mit der aktuellen ärztl. Einschätzung---unter 3Std. tgl. und erhebliche körperliche Einschränkungen--- dürfte das allerdings unmöglich werden.


War davor der Mini Job .Dann ist der Gesundheitszustand schlechter geworden .Dann KH dann dazwischen dem Krankenhaus und der Reha noch mal versucht und nun ende .

Wegen der Übernahme vom AA das ja das Problem das die ein Ärztliches Gutachten gemacht haben, und auf Grund dessen sich quer stellen weil Sie sagen das es auf diese besagten 3 std drauf raus laufen wird .

Die DRV hat mich als Arbeitsfähig eingestuft laut Reha Entlassung mit Einschränkungen .Sie würden wenn erst tätig werden wenn der PG Bescheid durch ist in wie weit ich da begutachtet werde. Witzige daran das hat zu vor keiner gesagt .Ganz im Gegenteil .


Um auf deine erste Frage drauf zurück zukommen was ich will .

Ich möchte eigentlich nur langsam gewissen und Ruhe .Daher noch mal die Frage um die es eigentlich ging

A wirklich mein Problem zwecks langer Bearbeitung wegen 1 nicht Weiterleitung des Widerspruch und nun wegen dem Cyberangriff und
B könnte man rein Rechtlich gesehen das ganze beschleunigen damit es zum Abschluss zeit nah kommt


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#14
 Von 
Anami
Status:
Unbeschreiblich
(31444 Beiträge, 5562x hilfreich)

Zitat (von alexa161282):
A wirklich mein Problem zwecks langer Bearbeitung wegen 1 nicht Weiterleitung des Widerspruch und nun wegen dem Cyberangriff
Ja, zwangsläufig, denn du bist betroffen.
Zitat (von alexa161282):
B könnte man rein Rechtlich gesehen das ganze beschleunigen damit es zum Abschluss zeit nah kommt
Frag einen Anwalt, erzähl diesem ---alles---.

Signatur:

Ich schreibe hier nur meine Meinung.

1x Hilfreiche Antwort

#15
 Von 
Loni12
Status:
Bachelor
(3431 Beiträge, 541x hilfreich)

Zitat (von alexa161282):
Ich soll nicht aussuchen sondern so gesehen abwarten bis Ende September.
Laut dem MD wird es eine erneute Begutachtung geben die zuhause stattfinden wird. Auf Grund von dem genannten Cyperangriff wird dies aber erst frühestens ende September sein .


Stellen sie einen neuen Antrag, innerhalb von 25 Tagen muss darüber entschieden werden.
Ob gen. ist für mich nicht glaubwürdig.
Haben sie mal die Module angeschaut, schickte ihnen doch einen Link?

0x Hilfreiche Antwort

#16
 Von 
alexa161282
Status:
Beginner
(88 Beiträge, 0x hilfreich)

Zitat (von Loni12):
Stellen sie einen neuen Antrag, innerhalb von 25 Tagen muss darüber entschieden werden.
Ob gen. ist für mich nicht glaubwürdig.
Haben sie mal die Module angeschaut, schickte ihnen doch einen Link?


Die Module habe ich angeschaut und mal anhand Unterlagen und Selbsteinschätzung geprüft .Da komme ich weit höher als wie vom MD

In der Tat ist die Aussage und das Vorgehen nun so das ich einen Antrag auf Höherstufung stellen musste ,da man den Widerspruch nicht mehr beachten könne. Dies heißt nun das es nicht mehr ab 01.03.2023 zählt sondern ab 25.07.2023 wo der Antrag auf Höherstufung gestellt worden ist

0x Hilfreiche Antwort

#17
 Von 
Loni12
Status:
Bachelor
(3431 Beiträge, 541x hilfreich)

Zitat (von alexa161282):
Dies heißt nun das es nicht mehr ab 01.03.2023 zählt sondern ab 25.07.2023 wo der Antrag auf Höherstufung gestellt worden ist

Durch den neuen Antrag müssen sie innerhalb von 25 Tagen einen Bescheid erhalten. Und ab diesem Tag gilt der PG, wenn es einen gibt.
Ansonsten bleibt nur wieder ein Widerspruch. Selbiger sollte dann entsprechend begründet werden.

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