Hallo,
eine PKV verweigert die Kostenübernahme in folgendem Fall:
Im Februar 2010 hat ein Versicherter rückwirkend zum 31.12.09 die private Krankenversicherung gekündigt, was diese akzeptierte. Zum 1.1.10 ist er bei GKV versichert.
Am 20.12.09 wurde eine Rezept ausgestellt, das am gleichen Tag in einer Apotheke zur Bestellung (Arznei muss von einem Pharmaunternehmen speziell angefertigt werden) abgegeben wurde. Abholung der Arznei war 10. Januar 2010.
Die PKV verweigert die Kostenerstattung, da es laut AGB auf den Bezug des Medikaments (=2010) ankommt. Bei der GKV ist das Medikament nicht (voll) erstattungsfähig!
Ist diese AGB-Klausel der PKV in diesem Fall wirksam, bzw. ist unter "Bezug" nicht schon die Abgabe des Rezeptes in der Apotheke zu verstehen? Es kann ja nicht dem Versicherten zum Nachteil gereicht werden, dass die Arznei speziell angefertigt werden muss, was eine zeitliche Verzögerung bis zur Abholung zur Folge hat.
Wie wäre eigentlich der Fall, wenn seit dem 1.1.10 kein Versicherungsschutz bestehen würde und durch einen Verkehrsunfall im alten Jahr ein längerer Krankenhausaufenthalt in 2010 vonnöten wäre? Muss die PKV nicht (ebenso wie eine Lebensversicherung oder Feuerversicherung) immer bei Eintritt des "Schadenfalls" (=Unfall, Arztdiagnose) leisten bis der "Schaden" behoben ist? Falls dies bei einer Krankenversicherung tatsächlich anders gehandhabt wird, verstieße das gegen mein Rechtsempfinden und gegen das Grundrecht nach Gleichbehandlung...
Meinungen, Lösungen?
Vielen Dank!
Kostenerstattung Arzneimittel PKV Versich.wechsel
Probleme mit der Versicherung?
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keiner eine Ahnung?
Verklage ich am besten die PKV oder die GKV oder beide?
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Axel,
hast Du Langeweile?
Die Kostenerstattungspflicht liegt hier auf Seiten der GKV, allerdings nach deren Grundsätzen. Und da könnte es sogar sein, dass sie gar nichts übernimmt, da es sich um ein Privatrezept handelt und Du vermutlich nicht die Kostenerstattungsvariante gewählt hast. Aber selbst dann, hättest Du nur Anspruch auf die GKV-Standardleistung und nicht auf volle Kostenerstattung.
Wenn die GKV hier sogar eine Kostenerstattung einräumt, dürfte eine Klage gegen diese (dann nach Sozialrecht) ins Leere laufen.
Die PKV ist aus der Sache raus, da es außer in der Tagegeldversicherung keine Nachhaftung gibt. In der PKV kennt man den gedehnten Versicherungsfall, dieser ist hier auch unstreitig. Die Ersattungspflicht richtet sich aber nach Einzeldaten - hier die Verordnung (wird bezahlt da vor dem 31.12), hier der Bezug (wird nicht bezahlt, da nach Ablauf des 31.12).
Übrigens: hättest Du bspw. ein 100 Tage reichendes präparat am 30.12 bezogen, hätte die PKV 2/100stel der Kosten übernommen.
Zu Deinem unsachlichen Beispiel: In dem Fall würde der Patient die Krankenhauskosten selbst tragen.
Unsachlich deshalb, weil er den Vertrag so nicht rechtswirksam kündigen könnte (guckst Du in 193 VVG).
In welchem Gesetz steht noch gleich das Grundrecht auf Gleichbehandlung?
SG
Berry
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Hallo Berry,
Danke für Deine Antwort!
Es ist ja in den Versicherugnsbedingungen nicht der "Bezug" definiert, der meiner Meinung nach spätestens bei Rezeptvorlage in der Apotheke stattfindet. Es kann doch nicht sein, dass Versicherte trotz nahtlosen Übergangs der Versicherung bei einem Wechsel auf Kosten sitzen bleiben. Wofür dann überhaupt eine Versicherung? Hier stimmt doch etwas Grundsätzliches nicht!
Auch eine teilweise Kostenübernahme (im Bsp. 2/100) ist doch unsinnig, denn es würde jeden Wechsel einer Versicherung erschweren und der Versicherte wäre an seine alte Versicherung geknebelt oder muss sich in Unkosten stürzen, weil er eine bereits erfolgte Kündigung nicht rückgängig machen kann und er noch während der Vertragslaufzeit eine teurers Medikament verschrieben bekommt (das er ja nicht vermeiden konnte!).
Zum Bsp. oben: Das wäre doch so, als ob eine Feuerversicherung sich weigert zu zahlen, wenn der Vertrag am 31.12. ausläuft und am 30.12. würde ein Brand entstehen, wodurche eine 100-tägige Reperatur am Haus entsteht. Ich glaube nicht, dass die Feuerversicherung dann nur 2/100 der Kosten übernimmt.
Wie steht es also mit der Gleichbehandlung des KV-Versicherten mit dem Versicherten einer Feuerversicherung? Art. 3?
Nochmal: meiner Meinung nach muss man auf einen Versicherungsschutz (Übernahme der Kosten eines "Schadenereignisses") während der Laufzeit des Versicherungsvertrages vertrauen können.
..also die PKV muss zahlen!
Im Übrigen: wenn der Versicherungsfall mit der Heilbehandlung beginnt, hat Sie ja in dem Fall längst begonnen, nämlich mit der ersten Verschreibung des Medikaments vor 3 Jahren (Beginn der Therapie)? Speilt das hier eine Rolle?
Gibt es eigentliche eine gesetzliche Definition von "Bezug"?
Danke und Grüße
..wäre echt nett, wenn noch jemand eine Idee hätte.
Danke schon mal.
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Hallo Axel,
quote:
Nochmal: meiner Meinung nach muss man auf einen Versicherungsschutz (Übernahme der Kosten eines "Schadenereignisses") während der Laufzeit des Versicherungsvertrages vertrauen können.
Ja natürlich, völlig richtig. Während der Laufzeit des Vertrages, aber nicht danach und als ausgeurteilter Sonderfall, eben auch nicht für Leistungen die vorher bezogen, aber erst für die Zeit danach benötigt werden (mein Medikamentenbeispiel).
Der richtige Weg wäre hier gewesen, sich vom Arzt ein Medikament verschreiben zu lassen, welches auch im Leistungskatalog der GKV steht. Dies wäre dann von der GKV vermutlich unter Abzug des Eigenanteils einmalig erstattet worden.
SG
Berry
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..aber das "Schadensereignis" (Diagnose) ist doch während der Laufzeit entstanden!
Zu diesem Zeitpunkt (Dez.) war ein Wechsel der Versicherung auch noch nicht geplant (erst im Februar darauf wurde rückwirkend zum 31.12. gekündigt), so dass auch kein anderes Medikament verschrieben werden musste.
Nochmal zusammenfassend:
1. Wenn ein zum Diagnosezeitpunkt und Rezeptausstellung (Dez.) noch nicht vorhersehbarer Wechsel von der PKV (bis 31.12.) zur GKV (ab.1.1.) stattfindet, (nich vorhersehbar, da rückwirkend gekündigt im Feb.), kann doch nicht der Versicherte auf den Kosten eines teueren Medikaments sitzen bleiben, nur weil es nicht im Leistungskatalog der GKV ist. Hier muss nach meinem Rechtsempfinden die PKV zahlen oder PKV+GKV teilen sich die Kosten.
2. Ist es nicht ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz wenn Krankenversicherungen erst ab "Schadensbehebung"(Behandlung) zahlen müssen und nicht - wie jedem Normaldenkenden einleuchten würde - bei "Schadensereignis(=Diagnose)? (Siehe auch Besipiel mit der Feuerversicherung oben!)
Danke und Grüße
Axel
sonst noch wer?
Hallo Alex,
es gibt nur eine zulässige Begründung für eine rückwirkende PKV-Kündigung, und dies ist die Versicherungspflicht in der GKV. Die Tatsachen, die dazu führen, sind aber vorher bekannt, von Überraschung kann also auch dann nicht gesprochen werden.
Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung der Beschwerden und endet mit erfolgreich abgeschlossener Heilbehandlung, in einigen Fällen also gar nicht.
Für die Kostentragungspflicht kommt es auf die konkreten Zeitpunkte an; hier auf den Bezug des Medikaments. Da dieser Bezug nach Ablauf des Vertrages erfolgte, also erst nach Ablauf des Vertrages ist Dir durch die Bezahlung ein ansonsten erstattungspflichtiger Schaden entstanden, braucht die PKV nicht zu leisten.
Die GKV tritt in die Erstattungspflicht ein - als Fortsetzung der Versicherungspflicht, allerdings eben nur im Rahmen der eigenen Richtlinien.
Gehört das bezogene Präparat nicht zum Leistungsumfang der GKV gehst Du leer aus. manche RVO Kasse ersetzt in solchen Fällen allerdings den Betrag eines vergleichbaren erstattungspflichtigen Medikaments. Ein Rechtsanspruch hierauf besteht aber nicht, weil - und hier schließt sich der Kreis - die Sache eben nicht überraschend war.
Dazu gibt es bereits Rechtsprechung, an die ich aber da nicht selbst in der GKV tätig, leider so nicht rankomme.
SG
Berry
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Hallo Berry,
ich glaube wir reden aneinander vorbei.
Mich interessiert die GKV gar nicht, sondern meiner Meinung nach muss die PKV die kompletten Kosten übernehmen - siehe mein Punkt 2. oben, den mir noch immer niemand beantworten konnte.
Übrigens hat eine "Vorhersehbarkeit" des Wechsels nichts mit dem Sachverhalt zu tun - zudem war er nicht vorhersehbar - wie etwa wenn der Sachverhalt in einem Kündigungszeitraum (nach erfolgter Kündigung) entstanden wäre.
Fakt ist dass bei Diagnose, Rezeptausstellung und Rezepteinreichung ein gültiger Versicherungsvertrag mit der PKV bestand. Eine Zahlungsverweigerung dieser aufgrund einer Bezugs-Definition ist meiner Meinung nach nicht rechtswirksam.
Gibts es also (PKV-)relevante Urteile zum "Bezug" von Arzneien und wie ist die Sachlage i.V.m. Art. 3 GG
(siehe oben) zu bewerten?
V+B+SG
Axel
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