Hallo zusammen,
im November 2017 hatte ich eine sehr komplizierte Talus-Luxationsfraktur. Damit die Unfallversicherung die Höhe der Leistungen bestimmen kann, schickten sie mich im Dezember 2019 zu einem Gutachter. Der stellte Unstimmigkeiten fest und riet der Versicherung zu einem neuen Gutachten vor Ablauf der drei-Jahres-Frist. In der Zwischenzeit wurde aber eine Talusnekrose festgestellt und ich musste mich im Juli dringend und auf die Schnelle einer neuen OP unterziehen. Ich darf das Bein immer noch nur zu 20 kg belasten, wenn ich am 22.9.20 jetzt das abschließende Gutachten habe.
Nun zu meiner Frage:
Was zählt in meinem Fall als "Zustand nach drei Jahren"?
- ... dass die Talusnekrose weg ist, weil das abgestorbene Knochenmaterial raus ist?
- ... dass das Bein ja wieder gesund wird (was man ja zu diesem Zeitpunkt noch in keinster Weise sagen kann), weil ich ja jetzt eine OP hatte?
- ... dass das Bein komplett hinüber ist, weil ich im aktuellen Zustand noch nicht einmal belasten, geschweige denn gehen kann?
Falls jemand schon einmal einen ähnlichen Fall hatte, wäre ich um jeden Tipp dankbar!
Liebe Grüße
KaWeausK
-- Editiert von KaWwausK am 13.09.2020 08:35
UNFALLVERSICHERUNG - Gutachten nach drei Jahren
Probleme mit der Versicherung?
Probleme mit der Versicherung?
Hallo KaWwausK,
entscheidend ist der durch das Unfallereignis eingetretene Dauerschaden.
Wenn ich Sie richtig verstanden habe, geht es um die Erstbemessung, d.h. Sie haben bislang keine Leistung erhalten? Mit welcher Begründung?
Wieso sollte das erste Gutachten nicht verwertbar gewesen sein? Welcher Invaliditätsgrad war ermittelt worden?
Vielen Dank für die schnelle Antwort!
Es wurde ein Invaliditätsgrad von 6/20 Beinwert bemessen, ausbezahlt wurde bereits die Hälfte der Leistungen, also für 3/20 Beinwert (10,5% Gesamtinvalidität). Diesen Mindestverbleib der Invalidität bestätigte der Gutachter bereits. Eine Erstbemessung fand also statt, aber da der Gutachter auf den Röntgenbildern bereits Hinweise für die Nekrose fand, hat er der Versicherung eine Nachuntersuchung nach einem weiteren Jahr empfohlen, die nun ansteht. Zitat aus dem Gutachten: "Eine weitere Vorstellung beim Operateur zur weiteren Abklärung einer möglichen Osteonekrose und gegebenenfalls notwendiger Folgeoperation wurde empfohlen. Eine abschließende Begutachtung vor Ablauf der 3 Jahresfrist wird empfohlen."
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Um meine Nachfragen verständlicher zu machen:
Die zu erbringende Leistung bestimmt sich nach dem Grad der Invalidität. Bei der Bemessung der Invalidität ist der Gesundheitszustand zu berücksichtigen, der bis zum Ablauf der 3-Jahres-Frist zu prognostizieren ist. Später gewonnenen Erkenntnisse dürfen nicht verwertet werden. Dies ist z.B. dann entscheidend, wenn Sie mit dem Ergebnis der Invaliditätsleistung nicht einverstanden sind und im Rahmen eines späteren gerichtlichen Verfahrens ein Sachverständigengutachten eingeholt wird. Wird dieses beispielsweise erst 2022 eingeholt, ist dabei dennoch auf den Kenntnisstand November 2020 abzustellen.
Ist der Erfolg Ihrer Operation ungewiss, kann dieser bei der Bewertung der Invalidität nicht berücksichtigt werden.
Der Normalfall ist es nicht, dass der Versicherer die Erstbemessung erst nach drei Jahren vornimmt.
Hierfür sehen die Versicherungsbedingungen die Regelung zur Neubemessung vor.
Wenn also zuvor die Verpflichtung zur Leistung bereits dem Grunde nach feststand, hätte der Versicherer auf Ihren Wunsch einen angemessenen Vorschuss zu leisten gehabt.
Zudem ist hier schon unklar, ob nicht die Erstbemessung hätte vorgenommen werden können. Nach Ihrer Schilderung scheint dies der Fall gewesen zu sein.
Die eingeholten Gutachten sollten geprüft werden.
Viele Grüße
Unsere Antworten haben sich überschnitten.
Der Versicherer muss sich die Neubemessung vorbehalten haben. Wann dies zu erfolgen hat, ergibt sich aus den AUB (in der Regel mit der Leistungsmitteilung/Erstbemessung).
Entscheidend kann auch sein, ob sich der Zustand seit der Erstbemessung verschlechtert hat und es ist auch zu überlegen, ob gegen die Erstbemessung vorgegangen werden sollte. Ausführungen hierzu würden aber den Rahmen hier sprengen.
Da die 3-Jahres-Frist in Kürze abläuft, sollten Sie sich ggfs. anwaltlich beraten lassen.
Viele Grüße
Super, danke für die mehr als ausführliche Erklärung!
Das mit dem Zustand, ob der sich nun in meinem Fall im Auge der Versicherung/des Gutachters verbessert oder verschlechtert hat, ist eben die Frage. Im Endeffekt ist mein gesundheitlicher Stand im Moment genau derselbe wie direkt nach dem Unfall, da in der zweiten OP wieder alles "neu" gemacht wurde. Sprich ob es in Zukunft besser oder schlechter wird steht zum jetzigen Zeitpunkt noch in den Sternen :-(
Aber dann warte ich jetzt einmal ab, was sich beim zweiten Gutachten ergibt bzw was der Gutachter sagt, bevor ich vorab schon sämtliche Pferde scheu mache.
Vielen Dank nochmal und beste Grüße!
KaWeausK
Wurde die Nekrose dem Unfall zugeordnet? So eine Durchblutungsstörung im Knochen kann immer mal auftreten. Aber auch nach einer OP könnten Beschwerden bleiben, deshalb schiebe ich die OP noch. Aber jeder Fall ist anders.
Bei mir hat sich eine nach einem Bruch gebildet, Ärzte sehen es unterschiedlich, einer meinte es kann der Bruch die URsache gewesen sein, ein andere meinte nicht.
Wünsche ihnen alles Gute.
Der Gutachter muss auf den Zustand abstellen, der am Ende der dreijährigen Frist hinreichend prognostiziert werden kann. Eine wesentliche Verbesserung scheint damit nicht vorzuliegen.
Übrigens: Ergibt sich eine höhere Invaliditätsleistung (also die 6/20 oder mehr) als bisher erbracht, ist der Mehrbetrag zu verzinsen. Das wird von Versicherern häufig "vergessen".
Schönen Sonntag!
Zitat :Wurde die Nekrose dem Unfall zugeordnet? So eine Durchblutungsstörung im Knochen kann immer mal auftreten. Aber auch nach einer OP könnten Beschwerden bleiben, deshalb schiebe ich die OP noch. Aber jeder Fall ist anders.
Hallo Loni12,
bei mir entstand die Nekrose sicher als Spätfolge des Unfalls. Der Talus war dreigeteilt und gesplittert, zwei der größeren Teile wuchsen zusammen, der dritte Teil ist nicht angewachsen und wurde nekrotisch. Die OP war der letzte Versuch, das Gelenk vor einer Versteifung (die ziemlich sicher trotzdem kommen wird :-( ) zu retten und musste sein, da ich bereits eine riesen Entzündung drin hatte, die schon Auswirkungen auf den restlichen Körper gezeigt hat..
Ich wünsche Dir auch alles Gute!
Zitat :
Übrigens: Ergibt sich eine höhere Invaliditätsleistung (also die 6/20 oder mehr) als bisher erbracht, ist der Mehrbetrag zu verzinsen. Das wird von Versicherern häufig "vergessen".
Danke, das ist ein super Tipp!!!
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