Hallo!
Wir sind Zahnzusatzversichert und haben eine Rechnung über einen Zahnersatz eingereicht.
Der Großteil wurde von unserer Versicherung bezahlt, der Rest aber mit folgender Bemerkung abgelehnt:
"Aus den vorgelegten Unterlagen ergeben sich keine Hinweise auf extreme krankheits- oder befundbedingte Erschwernisse. Bei individuellen nachvollziehbaren Begründungen ist deshalb maximal nur eine Erstattung bis zum Faktor 3,5 gerechtfertigt. Die Kosten über den 3,5-fachen Steigerungsfaktor blieben deshalb unberücksichtigt".
Unser Arzt hat mit dem 3,99-fachen Faktor abgerechnet.
Die Gesundheitsfragen bei Abschluss der Versicherung haben wir wahrheitsgemäß beantwortet, seit dem hat sich auch nichts am Gesundheitszustand geändert. Eine Erklärung seitens des Zahnarztes für den erhöhten Satz ist nicht vorhanden.
Was denkt ihr, macht hier Sinn? Den Zahnarzt um eine schriftliche Begründung für den Erstattungssatz zu bitten? Haben wir andere Möglichkeiten?
Dieses Mal war er nur ein geringerer Betrag, das kann aber bei Zähnen ja ganz schnell anders aussehen...
Vielen Dank für Eure Hilfe!
Zahnzusatzversicherung - Ablehnung der vollen Erstattung aufgrund Faktor über 3,5
Probleme mit der Versicherung?
Probleme mit der Versicherung?
Zitat :Was denkt ihr, macht hier Sinn? Den Zahnarzt um eine schriftliche Begründung für den Erstattungssatz zu bitten?
Das wäre mal der erste Schritt. Und ihn darauf hinweisen, was die Versicherung mitgeteilt hat.
Wurde eine Vereinbarung über die Gebührenhöhe außerhalb des Gebührenrahmens (also Faktor >3,5) getroffen. Diese muss VOR der Behandlung SCHRIFTLICH geschlossen werden.
Wenn diese Vereinbarung vorhanden ist, kommt es auf die Zusatzversicherung und die daraus resultierenden Vertragsbedingungen an. Viele Tarife schließen eine Erstattung oberhalb des Gebührenrahmens aus.
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Zitat :
Wir sind Zahnzusatzversichert und haben eine Rechnung über einen Zahnersatz eingereicht.
Der Großteil wurde von unserer Versicherung bezahlt, der Rest aber mit folgender Bemerkung abgelehnt:
"Aus den vorgelegten Unterlagen ergeben sich keine Hinweise auf extreme krankheits- oder befundbedingte Erschwernisse. Bei individuellen nachvollziehbaren Begründungen ist deshalb maximal nur eine Erstattung bis zum Faktor 3,5 gerechtfertigt. Die Kosten über den 3,5-fachen Steigerungsfaktor blieben deshalb unberücksichtigt".
Unser Arzt hat mit dem 3,99-fachen Faktor abgerechnet.
Falls es - davon gehe ich mal aus - bei der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) genauso ist wie bei der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte), dann darf der Zahnarzt einen Steigerungsfaktor über 3,5 überhaupt nur dann berechnen, wenn er sich vorher vom Patienten eine "Abdingungserklärung" hat unterschreiben lassen.
Ist das erfolgt? Sonst ist die Rechnung nicht korrekt und muß gemindert werden.
Das einfachste ist es, sich an die örtlich zuständige Landeszahnärztekammer zu wenden. Die überprüft auf Bitte des Patienten eine Zahnarztrechnung nach GOZ auf ihre formale Richtigkeit. Kostenlos.
Nachtrag am Rande: Steigerungsfaktoren bei Rechnungen nach GOÄ, GOZ usw. müssen sachlich plausibel sein.
Der Steigerungsfaktor dient dazu, einen besonderen Aufwand (oder auch einen geringen Aufwand) in der Rechnung zu berücksichtigen.
Steigerungsfaktoren wie "3,99fach" oder "3,15612fach" dienen dazu, daß der Arzt auf eine "runde Summe" kommt. Das ist aber nicht zulässig, weil es sachlich nicht nachvollziehbar ist, wie ein so haargenauer Steigerungsfaktor zustande kommen soll. Ärztekammern monieren das, und Gerichte spielen da meistens auch nicht mit.
Daraus folgt, daß Steigerungsfaktoren vereinfacht gesagt nur eine Stelle hinter dem Komma haben sollen. Statt "3,99fach" wäre ggf. "4,00fach" plausibel.
Aber das auch nur, wie gesagt, wenn es eine "Abdingungserklärung" gibt.
Vielen Dank schon einmal für die Rückmeldungen und Tipps.
Unterschrieben hat meine Frau nichts vor der Behandlung.
Vom Zahnarzt habe ich nun eine schriftliche Begründung erhalten:
"es lagen, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle besondere Umstände vor. Da die Kavität stark unterminiert wa rund nur unter erheblichen Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad in adhäsiver Mehrschichttechnik und individueller Farbbestimmung im Frontzahnbereich erfolgen konnte."
Das habe ich nun an die Versicherung gesandt. Mal sehen, was diese dazu sagen.
Noch einen schönen Feiertag!
Die Versicherung hat geantwortet, dass sie trotzdem bei der Erstattung des 3,5-fachen Satzes bleibt, da die Begründung des Zahnarztes keinen höheren Satz als notwendig erkennbar macht...
Dann wird man sich entscheiden müssen, verklagt man die Versicherung oder lässt man es.
Zitat:"es lagen, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle besondere Umstände vor. Da die Kavität stark unterminiert wa rund nur unter erheblichen Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad in adhäsiver Mehrschichttechnik und individueller Farbbestimmung im Frontzahnbereich erfolgen konnte."
Das dürfte gerade so reichen, um den 3,5-fachen Satz zu fordern. Denn für eine "durschnittliche" Behandlung gilt gemäß § 5 GOZ der Satz von 2,3.
Wenn ausserdem wie gesagt hier nichts unterschrieben wurde, so steht dem Arzt schlicht maximal der 3,5-fache Satz zu. Mehr darf er nicht abrechnen.
Zitat :
Unterschrieben hat meine Frau nichts vor der Behandlung.
Dann würde ich nicht bei der Versicherung rummachen, sondern die Zahlung an den Zahnarzt verweigern und auf SGB 5 § 28 (2) in Kombination mit GOZ § 2 verweisen.
Genau das gleiche habe ich auch erlebt und auch vorher keinerlei Erfahrung mit Zahnarztrechnungen etc. gehabt. Ich hatte wegen Schmerzen einen schnellen Termin bei einem Zahnarzt (ZA) bekommen, es wurden sofort 2 Zähne gefüllt mit hochwertigen Kunststoff.
Meine Zahnzusatzversicherung (ZV) weigert sich nun die vollen Kosten der ZA-Rechnung i.H.v circa 300EUR zu begleichen, da der Faktor 6,22 gewählt wurde. Mehr wie 3,5 wird laut Versicherungsvertrag nicht bezahlt werden.
Nun wurde ich vor der Behandlung von meinem ZA darüber nicht informiert, ich habe bei meinem ZA auch nichts unterschrieben.
Kann ich das Zuviel Gezahlte, also Faktor 6,22 abzüglich 3,5, vom meinem ZA zurückfordern? Das wären bei mir in etwa 150 EUR! Bin sehr sauer und habe das Gefühl, dass so ein Vorgehen gang und gäbe ist.
PS: Kann so ein Verhalten des ZA auch strafrechtliche Folgen nach sich ziehen?
-- Editiert von User am 17. Januar 2023 02:22
Zitat :PS: Kann so ein Verhalten des ZA auch strafrechtliche Folgen nach sich ziehen?
Wieso?
Ab dem 3,5 fachen Satz muss der Zahnarzt doch begründen warum er mehr verlangt. Wenn die Begründung fehlt, dann muss sie der ZA nachliefern.
Zitat :ch hatte wegen Schmerzen einen schnellen Termin bei einem Zahnarzt (ZA) bekommen,
War der Termin außerhalb der Sprechzeiten?
Zitat :Kann ich das Zuviel Gezahlte, also Faktor 6,22 abzüglich 3,5, vom meinem ZA zurückfordern?
Da sollten sie erst die Begründung abwarten, vielleicht war der Faktor berechtigt.
Zitat :Bin sehr sauer und habe das Gefühl, dass so ein Vorgehen gang und gäbe ist.
Nein das ist nicht Gang und Gäbe
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