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Zahnzusatzversicherung klammert Leistungen mit seltsamer (?) Begründung aus

16. Juni 2022 Thema abonnieren
 Von 
Boas
Status:
Frischling
(42 Beiträge, 18x hilfreich)
Zahnzusatzversicherung klammert Leistungen mit seltsamer (?) Begründung aus

Guten Abend zusammen,

wir haben eine Zahnzusatzversicherung mit 100% Kostenerstattung für Zahnbehandlungen, 90-100% für Zahnarsatz, 90% für Inlays etc.
Bei unserer aktuellen Rechnung von ca. 1100€ wurden uns nun lediglich knapp 400€ erstattet. Das kommt mir - insbesondere aufgrund der Begründungen - etwas wenig vor. Es ging um das Einsetzen einer Krone.

a) Vom Labor (und Zahnarzt) wurden Desinfektionsmaßnahmen von Arbeitsgeräten oder den Werkstücken berechnet. Laut Versicherung obliegt das der Einhaltung der Hygienevorschriften und ist daher in Eigenverantwortung vom Leistungserbringer zu erbringen

b) Praktisch alle vom Labor/ dem Zahnarzt erbrachten Teilschritte - wie z.B. "Überprüfen der Präparationsgrenze; Mehraufwand prothetische/KFO-Planung; Krone aufpassen; selektives Einschleifen..." wurden abgelehnt mit der Begründung, dass die zahnteschnische Versorgung vollwertig und einwandfrei sein müsse. Wie das erreicht werde, sei dem Techniker überlassen.

c) Ähnliches bei Positionen wir "Keramik/ gegossenes Glas silanisieren bzw. ätzen". Das sei ein modifiziertes Einsetzverfahren, welches nicht erstattungsfähig ist

d) Eine Laborposition lautet "Zahnfarbenbestimmung zu therapeutischen Zwecken". Laut Versicherung sei das Bereits mit dem Honorar für die Krone abgegolten und daher nicht erstattungsfähig.

Das einmal als Auszug. Habt ihr einen Rat für mich? Ist das alles rechtens, weil es irgendwo im Kleingedruckten steht? Oder macht es Sinn, hier noch einmal - z.B. bei der Aufsichtsbehörde - von Experten einen Blick drauf werfen zu lassen?

Das Dumme ist: Wir haben vor ca. 3 Jahren bei unserem Umzug sowohl die Versicherung als auch den Zahnarzt gewechselt. Seitdem gibt es immer wieder Schwierigkeiten und ich weiß nicht, ob das einfach an unserem Tarif, dem Zahnarzt oder der Versicherung liegt.

Vielen Dank für jede Antwort!

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11 Antworten
Sortierung:
#1
 Von 
Harry van Sell
Status:
Unbeschreiblich
(104324 Beiträge, 37626x hilfreich)

Zitat (von Boas):
Ist das alles rechtens, weil es irgendwo im Kleingedruckten steht?

Nun, das "Kleingedruckte" ist eine vertragliche Vereinbarung.
Nicht alles was dort steht ist auch rechtlich korrekt - aber erst mal gilt es.



Zitat (von Boas):
Oder macht es Sinn, hier noch einmal - z.B. bei der Aufsichtsbehörde - von Experten einen Blick drauf werfen zu lassen?

Die Aufsichtsbehörde wird das nicht groß interessieren.

Der gesuchte Experte nennt sich Rechtsanwalt
Das beauftragen geht z.B. hier https://www.frag-einen-anwalt.de/
oder hier: https://www.123recht.de/forum_forum.asp?forum_id=79


Signatur:

Meine persönliche Meinung/Interpretation!
Im übrigen verweise ich auf § 675 Abs. 2 BGB

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#2
 Von 
Daskalos
Status:
Praktikant
(672 Beiträge, 135x hilfreich)

Zitat (von Boas):
Das Dumme ist: Wir haben vor ca. 3 Jahren bei unserem Umzug sowohl die Versicherung als auch den Zahnarzt gewechselt. Seitdem gibt es immer wieder Schwierigkeiten und ich weiß nicht, ob das einfach an unserem Tarif, dem Zahnarzt oder der Versicherung liegt.


dass man nach einem Umzug den Zahnarzt wechselt, ist logisch (wenn Umzugsgebiet weit entfernt)
dass man die Versicherung auch wechselt, verstehe ich allerdings nicht. Es sei denn, man kam mit der alten nicht klar.
Aber auch wenn man wechselt, kann man die selben Leistungen der alten in der neuen bekommen.
Leider kann man ihre Frage nicht beantworten, da man nicht weiß, was das für Schwierigkeiten sind?
Dass es an der VS liegt, glaube ich allerdings nicht.

Aus welchem Material ist denn die Krone? Haben Sie ein Bonusheft vorgelegt?
Haben Sie keinen Kostenvoranschlag von der KK bekommen? (Krone ist Zahnersatz)

-- Editiert von Daskalos am 16.06.2022 23:52

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#3
 Von 
Harry van Sell
Status:
Unbeschreiblich
(104324 Beiträge, 37626x hilfreich)

Zitat (von Daskalos):
Aber auch wenn man wechselt, kann man die selben Leistungen der alten in der neuen bekommen.

Ja, nur müsste die neue das dann auch wollen / anbieten.



Zitat (von Daskalos):
Leider kann man ihre Frage nicht beantworten, da man nicht weiß, was das für Schwierigkeiten sind?

Kann man doch oben lesen ...?


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Im übrigen verweise ich auf § 675 Abs. 2 BGB

0x Hilfreiche Antwort

#4
 Von 
Boas
Status:
Frischling
(42 Beiträge, 18x hilfreich)

Vielen Dank schon einmal an Beide.
Wir haben das Bonusheft (inkl. 10 Jahre Vorsorge), sowie einen HKP vorgelegt. Die Krone ist aus Keramik.

Mir leuchtet einfach nicht ein, dass trotz 90-100%igen Schutz real nicht einmal 40% gezahlt werden und das i.O. ist....

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#5
 Von 
Harry van Sell
Status:
Unbeschreiblich
(104324 Beiträge, 37626x hilfreich)

Zitat (von Boas):
trotz 90-100%igen Schutz

Wenn man sich die vertraglichen Vereinbarungen mal durchliest, wird man recht schnell feststellen, das da mitnichten ein 90-100%iger Schutz existiert...


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#6
 Von 
drkabo
Status:
Philosoph
(13877 Beiträge, 8506x hilfreich)

Hm.
Mir scheint das Problem eher nicht im Versicherungsumfang / Kleingedruckten der Versicherung zu liegen.
Die Versicherung argumentiert ja nicht damit, dass die Leistungen nicht versichert waren, sondern meint, dass die Rechnung überhöht ist.

Im Kern geht es ja darum, dass - nach Ansicht der Versicherung -
-- der Zahnarzt Leistungen berechnet hat, die er gar nicht separat hätte berechnen dürfen (betrifft Punkt a)
-- der Zahnarzt Leistungen berechnet hat, die schon in der Laborrechnung enthalten waren oder hätten enthalten sein müssen (betrifft Punkt b+c).
-- das Labor die Zahnfarbenbestimmung extra berechnet hat, obwohl die Zahnfarbenbestimmung bereits in dem Honorar für die Krone enthalten ist (betrifft Punkt d).

Da würde ich zuerst mal den Zahnarzt fragen.

Signatur:

Für alle meine Beiträge gilt §675(2) BGB.

1x Hilfreiche Antwort

#7
 Von 
bostonxl
Status:
Student
(2667 Beiträge, 391x hilfreich)

Zitat (von Boas):
a) Vom Labor (und Zahnarzt) wurden Desinfektionsmaßnahmen von Arbeitsgeräten oder den Werkstücken berechnet. Laut Versicherung obliegt das der Einhaltung der Hygienevorschriften und ist daher in Eigenverantwortung vom Leistungserbringer zu erbringen
Die Meinung der Versicherung ist korrekt. Oder würdest Du in einer Autowerkstatt für die Zeit bezahlen, in denen ein Mechaniker sein Werkzeug säubert?

Zitat (von Boas):
b) Praktisch alle vom Labor/ dem Zahnarzt erbrachten Teilschritte - wie z.B. "Überprüfen der Präparationsgrenze; Mehraufwand prothetische/KFO-Planung; Krone aufpassen; selektives Einschleifen..." wurden abgelehnt mit der Begründung, dass die zahnteschnische Versorgung vollwertig und einwandfrei sein müsse. Wie das erreicht werde, sei dem Techniker überlassen.
Das wäre nochmal zu prüfen. Aber: selektives Einschleifen ist bei einer korrekt gefertigten Krone nicht notwendig. Das klingt somit tatsächlich nach: "Krone angefertigt, wird am Patienten selbst aber erst passend gemacht".

Zitat (von Boas):
c) Ähnliches bei Positionen wir "Keramik/ gegossenes Glas silanisieren bzw. ätzen". Das sei ein modifiziertes Einsetzverfahren, welches nicht erstattungsfähig ist
Da das "normale" Einsetzverfahren auf einem Kompositkleber basiert, könnte das "silanisieren" nicht erstattungsfähig sein. Man lese in der Versicherungsbedingungen nach.

Zitat (von Boas):
d) Eine Laborposition lautet "Zahnfarbenbestimmung zu therapeutischen Zwecken". Laut Versicherung sei das Bereits mit dem Honorar für die Krone abgegolten und daher nicht erstattungsfähig.
Korrekte Aussage der Versicherung. Ist auch so in der GOZ angegeben: "Gebühren für die Zahnfarbenbestimmung (mit der prothetischen Leistung abgegolten)".

1x Hilfreiche Antwort

#8
 Von 
Boas
Status:
Frischling
(42 Beiträge, 18x hilfreich)

Vielen Dank! D.h. ich sollte mich summa sumarum eher an den Zahnarzt/ das Labor wenden, wieso manche Leistungen doppelt/ ohne Berechtigung abgerechnet wurden? Oder sind so Sachen wie "Desinfektion" eben mein persönliches Pech, da die Versicherung nicht zahlen muss, aber die Leistung berechnet werden kann. Betrifft eben 60% der Gesamtrechnung...

0x Hilfreiche Antwort

#9
 Von 
Harry van Sell
Status:
Unbeschreiblich
(104324 Beiträge, 37626x hilfreich)

Zitat (von Boas):
Oder sind so Sachen wie "Desinfektion" eben mein persönliches Pech, da die Versicherung nicht zahlen muss, aber die Leistung berechnet werden kann.

Das kann unter Umständen passieren.

Gerade seit Corona wird "Desinfektion" immer wieder gerne mal extra berechnet - und das ist durchaus umstritten.


Signatur:

Meine persönliche Meinung/Interpretation!
Im übrigen verweise ich auf § 675 Abs. 2 BGB

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#10
 Von 
Kalanndok
Status:
Lehrling
(1311 Beiträge, 205x hilfreich)

Was auch mal zu prüfen wäre:
Es ist eine ZahnZUSATZversicherung. Könnte es sein, dass die gesetztliche Krankenkasse für die noch offenen 700 EUR zuständig ist?

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#11
 Von 
werweiß
Status:
Beginner
(59 Beiträge, 7x hilfreich)

Hat die Versicherung eine eigene Laborliste, die Teil der Versicherungsbedingungen ist?

Ansonsten sind alle von dir genannten Leistungen im BEB enthalten und nicht zu beanstanden. Vielleicht kann dir der Behandler ein Schreiben für die Versicherung aufsetzen. Aus meiner Erfahrung klappt das immer recht gut, wenn entsprechende Urteile beigefügt werden (z.Bsp. AG B-Wedding Az. 7C 186/16).

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