Liebe Foristen und Rechtsexperten,
der Sachverhalt: Eine dreigliedrige Brücke ist nötig, dafür erstellt mein Zahnarzt zwei separate HuK-Pläne: für das Provisorium und für die Brücke.
Die Kasse akzeptiert das Provisorium, lehnt aber - vom mir unbemerkt - den HuK-Plan für die Brücke ab.
Der Zahnarzt macht gleichwohl die komplette Behandlung und schreibt - wie gewohnt - eine Gesamtrechnung, die ich auch sofort bezahlte.
Die Kasse jedoch verweigert die Rückerstattung (75%) unter Verweis auf den ungültigen HuK-Plan für die Brücke, da dieser (O-Ton Kasse) : "Nicht den Richtlinien für Zahnersatz entsprechend" sei.
Meine Bitte um Kulanzregelung wird abgelehnt.
Darauf angesprochen äußert die Rezeption des Zahnarztes (der Doktor selbst hüllt sich in Schweigen), dass eine Rückerstattung durch den Zahnarzt beabsichtigt sei - welche aber selbst nach vielen Wochen nicht erfolgte.
Eine freundliche Erinnerung (in Form der Mitteilung meiner Bankverbindung, aber ohne Fristsetzung) bleibt ohne Reaktion.
Dazu meine Fragen:
a. Was kann & soll ich machen? Da ich den Doktor fachlich wie menschlich schätze, würde ich die Sache gerne in einer Weise klären, wonach ich nicht den Zahnarzt wechseln muss.
b. Kann die Krankenkasse o/u die Ärztekammer oder eine andere Institution helfen?
c. Einan Anwalt zu beauftragen ist die letzte Option. aber da ich (als friedfertiger Oldie) keine Rechtsschutzversicherung habe, steht zu befürchten, dass dabei ggf. Kosten entstehen, die den erstrittenen Bertag wieder verbraucht 
Für hilfreichen Input dankt schon jetzt vorab
der Hobbykoch
Behandlung trotz von der Kasse abgelehntem Heil -und Kostenplan
Fragen zu einem Vertrag oder Klauseln?
Fragen zu einem Vertrag oder Klauseln?
Ich glaube ich habe die Ausgangssituation nicht richtig verstanden und kann deshalb nicht auf deine Fragen eingehen, solange die Ausgangssituation für mich unklar ist. Für mich stellt sich die Ausgangssituation wie folgt dar:
Du möchtest, dass der Arzt einen Großteil der dir entstandenen Behandlungskosten erstattet, die du selbst in Auftrag gegeben hast, weil dir nicht aufgefallen ist, dass die Krankenkasse diesen Großteil nicht bezahlt.
Ist dies so korrekt? Wenn ja, sehe ich hier prinzipiell keinen Anspruch.
Ist die Aussage der Rezeptionistin in irgendeiner Form nachweisbar?Zitat :Darauf angesprochen äußert die Rezeption des Zahnarztes
-- Editiert von User am 3. April 2023 12:49
Hi Radfahrer,
es tut mir Leid, wenn ich mich nicht genügend klar ausdrückte. Das mag auch damit zusammenhängen, dass mir die gesamte Materie völlig fremd ist. Also will ich eine Klarstellung versuchen.
Als Kassenpatient bekomme ich zahnärztliche Leistungen von der Kasse nur (teil)erstattet, wenn vor Behandlungsbeginn ein von der Kasse genehmigter HuK existiert.
Macht hingegen ein Zahnarzt eine Behandlung ohne HuK (und damit an der Kasse vorbei), dann handelt es sich dabei um eine private Behandlung - die (soweit ich diesem Forum entnehmen konnte) einer schriftlichen Vereinbarung bedarf. Eine solche existiert nicht.
Soweit ich verstehe und wie es der 'gesunde Menschenverstand' erwartet, hätte der Zahnarzt vor Beginn seiner Behandlung einen korrigierten & vorschriftsgemäßen HuK verfassen und die Stellungnahme der Kasse abwarten müssen. Gibt die Kasse grünes Licht, läuft die Sache auf normalem Gleis, will sagen, die Kasse wird mir dann den satzungsgemäßen Teil der Zahnarztrechnung erstatten.
So, wie der Zahnarzt handelte, ensteht mir ein nicht unbeträchtlicher Schaden, den ich nicht zu vertreten habe, indem er in einer Weise agiert, welche meinen Anspruch an die Kasse verwirkt. IMHO ist das fahrlässig.
Ist dies jetzt deutlicher formuliert?
Danke & Gruß
vom Hobbykoch
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Trotzdem nicht zu verstehen. Wieso schreibt der Zahnarzt eine Rechnung an Dich? Der Zahnarzt sollte direkt mit der KK abrechnen und Dir nur den nicht erstatteten Teil in Rechnung stellen.
Wieso hast Du den Heil- und Kostenplan eingereicht und nicht der Zahnarzt? Hast Du das Schreiben der KK bzgl. Teilgenehmigung dem Zahnarzt vor der Behandlung zukommen lassen?
Ich gehe davon aus, dass der ZA diese Rechnung so erstellt hat weil er von einer privatärztlichen Versorgung ausgeht. Dies ist natürlich nicht korrekt, denn es gibt ja keine privatärztliche Behandlungsvereinbarung darüber.Zitat :Wieso schreibt der Zahnarzt eine Rechnung an Dich?
Immer?Zitat :Ich gehe davon aus, dass der ZA diese Rechnung so erstellt hat weil er von einer privatärztlichen Versorgung ausgeht.
Zitat :Der Zahnarzt macht gleichwohl die komplette Behandlung und schreibt - wie gewohnt - eine Gesamtrechnung, die ich auch sofort bezahlte.
Zitat :Da ich den Doktor fachlich wie menschlich schätze, würde ich die Sache gerne in einer Weise klären, wonach ich nicht den Zahnarzt wechseln muss.
Dann ganz einfach mal unjuristisch mit dem Doktor sprechen, wie man das regelt.
Zitat :Ist die Aussage der Rezeptionistin in irgendeiner Form nachweisbar?
Selbst wenn, was soll es bringen?
Ich beabsichtige auch seit Jahren / Jahrzehnten im Lotto zu gewinnen, den Keller aufzuräumen, ...
Zitat :Die Kasse akzeptiert das Provisorium, lehnt aber - vom mir unbemerkt - den HuK-Plan für die Brücke ab.
Der Zahnarzt macht gleichwohl die komplette Behandlung und schreibt - wie gewohnt - eine Gesamtrechnung, die ich auch sofort bezahlte.
Man bekommt doch von der Krankenkasse eine Mitteilung, dass der HuK-Plan genehmigt oder abgelehnt wird. Der ZA erhält das relativ flott dank EBZ in digitaler Form und der Patient als Schreiben von der Kasse.
Zitat :Meine Bitte um Kulanzregelung wird abgelehnt.
Zu Recht. Ob der O-Ton korrekt ist oder nicht, spielt erstmal keine Rolle. Ohne vorherige Genehmigung ist die Kasse nicht zur Leistung verpflichtet.
Was hat man denn vor der Behandlung unterschrieben?
Wieso hat die Kasse denn plump abgelehnt und nicht einen Gutachter zwischengeschaltet. Bei mir war es so, dass sich der Gutachter der Kasse den HuK und auch meine Zähne angeschaut hat und dann grünes Licht gegeben hat
Liebe Diskutanden,
Dankeschön für Eure Beiträge - auf die ich wegen der Osterpause etwas verspätet eingehen will.
@ Bostonxl:
Erster Punkt: Es steht dem Zahnarzt frei, entweder zuerst mit der Kasse abzurechnen und dem Patienten die Differenz in Rechnung zu stellen - oder aber sofort mit dem Patienten abzurechnen, sodass letzterer den Kassenanteil bei der Kasse geltend macht.
Mein Zahnarzt praktiziert ersteres. Überdies: Für das eigentliche Problem spielt dieses Detail m. E. keine Rolle, weshalb wir das nicht weiter zu diskutieren brauchen.
Zweiter Punkt: Hier muss ich schamrot gestehen, dass ich mich nicht mehr erinnern kann, wie der konkrete Ablauf war, d. h. wer was wo eingereicht hat. Im Vertrauen darauf (was bislang ja auch stets funktionierte), dass Zahnarzt und Kasse wissen, was sie tun, habe ich mich nicht wirklich vertieft damit befasst.
@ Harry van Sell: Ein Gespräch mit dem Dottore habe ich vor. Zunächst aber wollte ich den Input aus diesem Forum sowie - besonders - ein Gespräch mit der Patientenberatung der kassenzahnärztlichen Vereiningung abwarten, um zuverlässig zu wissen, wie meine Position ist und was geht & was nicht.
@ Werweiß: Siehe oben. Bei diesem Hin-und-Her der diversen Dokumente hatte ich mich gedanklich etwas ausgeklinkt. Bei früheren Gelegenheiten hat das ja auch immer funktioniert, sich darauf zu verlassen, dass Zahnarzt und Kasse schon wissen, was sie tun & was nötig ist.
Und ja, ist schon klar, dass ohne Genehmigung der Kasse diese nicht zur Leistung verpflichtet ist. Aber das weiß der Zahnarzt ja noch viel besser als ich - weshalb er (m. E. zumindest) fahrlässig und wider besseres Wissen handelte, indem er die Behandlung begann & abschloss, obwohl für einen größeren Anteil davon das Placet der Kasse nicht vorlag.
Und nein, selbsterständlich habe ich keinen Vertrag für eine privatärztliche Behandlung unterschrieben, warum sollte ich auch - es sei denn, dieser wäre mir untergeschoben worden.
@ Cirius: Das kann ich nicht beantworten. Wenn die Kasse einen HuK-Plan als 'nicht den Richtlinien gemäß' ablehnt, dann ist es doch nicht an mir als Patient, mich darum zu kümmern, dass eine korrigierte und vorschriftsgemäße Version des HuK-Plans vom Zahnarzt zur Kasse gelangt.
Nochmals Danke für alle Beträge sagt
der Hobbykoch
Das schreibst Du im Eröffnungsbeitrag genau gegenteilig:Zitat :Es steht dem Zahnarzt frei, entweder zuerst mit der Kasse abzurechnen und dem Patienten die Differenz in Rechnung zu stellen - oder aber sofort mit dem Patienten abzurechnen, sodass letzterer den Kassenanteil bei der Kasse geltend macht.
Mein Zahnarzt praktiziert ersteres.
Zitat :Der Zahnarzt macht gleichwohl die komplette Behandlung und schreibt - wie gewohnt - eine Gesamtrechnung, die ich auch sofort bezahlte.
Das ist schlecht.Zitat :Hier muss ich schamrot gestehen, dass ich mich nicht mehr erinnern kann, wie der konkrete Ablauf war, d. h. wer was wo eingereicht hat. Im Vertrauen darauf (was bislang ja auch stets funktionierte), dass Zahnarzt und Kasse wissen, was sie tun, habe ich mich nicht wirklich vertieft damit befasst.
Zitat :@ Cirius: Das kann ich nicht beantworten. Wenn die Kasse einen HuK-Plan als 'nicht den Richtlinien gemäß' ablehnt, dann ist es doch nicht an mir als Patient, mich darum zu kümmern, dass eine korrigierte und vorschriftsgemäße Version des HuK-Plans vom Zahnarzt zur Kasse gelangt.
Das stimmt ... aber dafür gibt es eben den Gutachter. DER schaut sich den HuK an und gibt grünes Licht oder bringt Änderungen ein...
Bevor Sie einen Anwalt beauftragen empfehle ich Ihnen noch den Versicherungsombudsmann. Der ist sozusagen Schiedsperson und kann Ihnen evtl. auch helfen
-- Editiert von User am 12. April 2023 12:24
Liebe Foristen,
nochmals Dankeschön für die Beiträge.
@Bostonxl: Selbst wenn ich das im ersten Beitrag geschrieben habe (so finden kann ich das nicht), meine ich mit Konrad Adenauer: "Was kümmert mich mein Geschwätz von Gestern. Es kann mich doch niemand daran hindern, jeden Tag klüger zu werden" - o. ä.
Das will sagen: Die Auskunft meiner KK war, dass die allermeisten Zahnärzte direkt mit ihr abrechnen, was deshalb der Normalfall wäre. Das habe ich so übernommen. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung hingegen erklärte mir explizit, dass beide Wege möglich sind. Aber nochmals - das ist ein Detail das zumindest IMHO bedeutungslos ist.
. Na ja - der Zahnarzt ist verpflichtet, alle zugehörigen Dokumente 10 Jahre in der Patientenakte aufzubewahren. Somit ist diese Information nicht endgültig verloren.Zitat :Das ist schlecht.
@ Cirius: Ombudsmann ist ein interessanter Gedanke. Nur finde ich im Web ausschließlich schweizerische Einträge zu dem Begriff. Aber selbst wenn eine solche instanz auch in D (unter anderem Namen) existiert: Ich habe ja kein Problem mit der KK, sondern mit meinem Zahnarzt. Somit kann ich in meiner Einfalt nicht erkennen, was der KK-Ombudsmann mir Gutes tun könnte... ??[b][/b]
Danke sagt
der Hobbykoch
-- Editiert von User am 12. April 2023 14:15
Ist es eben nicht.Zitat :das ist ein Detail das zumindest IMHO bedeutungslos ist.
Da Du gar nicht mehr weißt, wann Du oder wer überhaupt mit der KK kommuniziert hat, muss davon gar nichts in der Patientenakte stehen.Zitat :Na ja - der Zahnarzt ist verpflichtet, alle zugehörigen Dokumente 10 Jahre in der Patientenakte aufzubewahren. Somit ist diese Information nicht endgültig verloren.
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