Erste Hilfe in Rechtsfragen seit 2000.
561.947
Registrierte
Nutzer

Antrag Kostenübernahme OP

 Von 
Pat4123
Status:
Frischling
(12 Beiträge, 0x hilfreich)
Antrag Kostenübernahme OP

Hallo,
ich habe folgendes Problem: Ich habe einen Antrag auf Kostenübernahme einer OP bei meiner KK gestellt, bei dem die KK wohl nicht wirklich eine Notwendigkeit sieht. Daraufhin hat sie es dem MDK übergeben, der wiederrum auf mich zukam, um weitere Belege von mir zu bekommen. Das alles zieht sich jetzt schon ein bisschen, und ich warte eigentlich mehr oder weniger ängstlich seit Wochen auf meine Absage.

Nun habe ich mich meinen Möglichkeiten entsprechend im Internet schlau gemacht und folgendes festgestellt:
Die Krankenkasse hat bei solchen Anträgen offenbar nur 3 Wochen Bearbeitungszeit (5 Wochen insg. wenn ein Gutachten (beim MDK) eingeholt wird) Zeit, wenn in der Zeit nicht fertig bearbeitet oder abgelehnt -> zählt es als bewilligt.
(Quelle u.a. : https://www.vdk.de/rheinland-pfalz/pages/73081/3-wochen-frist_im_krankenkassenrecht#:~:text=Generell%20muss%20die%20gesetzliche%20Krankenkasse,die%20Frist%20auf%20f%C3%BCnf%20Wochen.&text=Die%20Krankenkasse%20hatte%20der%20Versicherten%20allerdings%20nicht%20innerhalb%20der%20Frist%20geantwortet.)

Ich habe meine Anfrage im August verschickt, 4 Wochen und 2 Tage später kam der Brief der KK, das sie es dem MDK gegeben hat, und der noch Unterlagen braucht. Diese Unterlagen habe ich rechtzeitig zugesendet. Seit dieser Zusendung meinerseits sind inzw. schon 2 Wochen vergangen, und ich habe immer noch keine Antwort.

Sehe ich das richtig, das dadurch das die Bearbeitung schon über 6 Wochen dauert (inkl. Wochenenden (vollwertige Wochen, meine Bearbeitungszeit um Unterlagen nachzusenden sind aber schon abgezogen)), selbst wenn ich jetzt eine Absage bekommen sollte, die Leistung bewilligt werden muss, und ich mir frohen Mutes einen Anwalt nehmen und in die Schlacht ziehen kann? Oder übersehe ich hier was ernsthaftes? Ich bin für eure Tipps sehr dankbar!

Verstoß melden

Nicht genau ihre Frage? Wir haben weitere Antworten zum Thema
Leistung KK Gutachten Anwalt


3 Antworten
Sortierung:
#1
 Von 
Solan196
Status:
Praktikant
(969 Beiträge, 85x hilfreich)

Da steht aber auch, dass die Frist auf fünf Wochen verlängert wird, wenn ein Gutachten eingeholt werden muss, was hier wohl der Fall ist.

Inwieweit jetzt das zu erstellende Gutachten die Bearbeitungsfrist der KK beeinflussen/verlängern kann und darf steht leider nicht dort.

Zitat:
Der Gesetzestext des § 13 Abs. 3a SGB V

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

0x Hilfreiche Antwort Verstoß melden

#2
 Von 
Pat4123
Status:
Frischling
(12 Beiträge, 0x hilfreich)

So wie ich das verstehe (ich tu mir leider sehr schwer mit Gesetzestexte verstehen) wird, wenn die KK den MDK hinzuzieht, ihre Gesamtbearbeitungszeit von 3 auf 5 Wochen erhöht. Was nicht passieren dürfte, ist das sie ab dem hinzuziehen ihre Bearbeitungszeit wieder "auffrischen" auf 0, und es wieder losgeht 5 Wochen lang... Verstehen Sie es anders?

0x Hilfreiche Antwort Verstoß melden

#3
 Von 
Solan196
Status:
Praktikant
(969 Beiträge, 85x hilfreich)

Ich verstehe das anders.

Man kann der KK nicht die Bearbeitungszeit des MDK unterjubeln, evtl. wird hier die Bearbeitungsfrist der KK unterbrochen bis die Unterlagen des MDK eintreffen. Allerdings ist der MDK ja auch gehalten die erforderlichen DInge innerhalb einer gewissen Zeit zu erledigen.

Zitat (von Solan196):
. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung.

Ich käme so auf 8 Wochen.

0x Hilfreiche Antwort Verstoß melden

Und jetzt?

Für jeden die richtige Beratung, immer gleich gut.
Schon 200.206 Beratungen
Anwalt online fragen
Ab 25
Rechtssichere Antwort in durchschnittlich 2 Stunden
83.853 Bewertungen
  • Keine Terminabsprache
  • Antwort vom Anwalt
  • Rückfragen möglich
  • Serviceorientierter Support
Anwalt vor Ort
Persönlichen Anwalt kontaktieren. In der Nähe oder bundesweit.
  • Kompetenz und serviceoriente Anwaltsuche
  • mit Empfehlung
  • Direkt beauftragen oder unverbindlich anfragen
Alle Preise inkl. MwSt. Zzgl. 2€ Einstellgebühr pro Frage.

Jetzt Anwalt dazuholen.

Für 60€ beurteilt einer unserer Partneranwälte diese Sache.

  • Antwort vom Anwalt
  • Innerhalb 24 Stunden
  • Nicht zufrieden? Geld zurück!
  • Top Bewertungen
Ja, jetzt Anwalt dazuholen