Krankenkasse: Kostenuebernahme OP abgeleht obwohl der medizinische Dienst sich nicht ruehrt

5. Juli 2024 Thema abonnieren
 Von 
TasseTee123
Status:
Frischling
(5 Beiträge, 0x hilfreich)
Krankenkasse: Kostenuebernahme OP abgeleht obwohl der medizinische Dienst sich nicht ruehrt

Hallo Leute,

ich habe Mitte April einen Antrag gestellt auf Kostenuebernahme fuer eine OP. Es kam noch eine Nachforderung der gesetzlichen Krankenkasse, welche ich schnell erfuellte. Am 6.5 wurde mir mitgeteilt, dass meine Unterlagen an den medizinischen Dienst zur Begutachtung geschickt wurden. Am 30.5 erhielt ich die Ablehnung der Kostenuebernahme der KK. Seitdem versuche ich das Gutachten des MD zu erhalten. Wiederspruch habe ich eingelegt. Gestern teilte mir die KK telefonisch mit dass der MD meine Unterlagen noch ueberhaupt nicht begutachtet hat. So wie ich das verstehe muss die KK innerhalb 5 Wochen entscheiden wenn der MD eingeschaltet ist. Jetzt sind wir bei ueber 8 Wochen. Wenn der MD laenger braucht dann ist das pech und eigentlich sollte die Kostenuebernahme dann als gegeben gesehen werden. Und eigentlich sollte die KK anhand des Gutachtens entscheiden wenn die Unterlagen zum MD geschickt wurden. Das passierte jedoch nicht. Die Entscheidung wurde einfach so getroffen ohne dass ein Gutachten vom MD vorliegt.

Was jetzt? Wie gehe ich hier weiter vor? Rechtsschutz mit Sozialrecht habe ich nicht.

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10 Antworten
Sortierung:
#1
 Von 
Anami
Status:
Unbeschreiblich
(33354 Beiträge, 5803x hilfreich)

Zitat (von TasseTee123):
Am 30.5 erhielt ich die Ablehnung der Kostenuebernahme der KK
Mit welcher Begründung?
Zitat (von TasseTee123):
Wiederspruch habe ich eingelegt.
Schriftlich? Nachweislich? Fristgerecht?

ICH würde die telefonische Auskunft der KK zunächst mal ignorieren.

Wozu brauchst du das MD-Gutachten oder gegen was hast du Widerspruch erhoben?
Zitat (von TasseTee123):
Die Entscheidung wurde einfach so getroffen
Vermutlich nach Aktenlage... oder was steht in der Ablehnung?

Signatur:

Ich schreibe hier nur meine Meinung.

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#2
 Von 
TasseTee123
Status:
Frischling
(5 Beiträge, 0x hilfreich)

Zitat (von Anami):
Mit welcher Begründung?


"Wir haben Sie dadrueber informiert, dass wir Ihren Antrag auf xyz an den Medizinischen Dienst weitergeleitet haben da wir ueber Ihren Antrag nicht ohne aerztliche Unterstuetzung entscheiden koennen. Auf Grundlage der vorliegenden medizinischen Unterlagen koennen wir die Kosten nicht uebernehmen. Falls wir weitergehende Unterlagen erhalten sollten, die eine Kostenuebernahme rechtfertigen, behalten wir uns vor, unsere Entscheidigung zurueckzunehmen."

Einspruch: Fristgerecht eingereicht. Ich habe ebenfalls um die Entscheidungsgrundlage fuer die Ablehnung gefragt und welche medizinischen Unterlagen fehlen.

Antwort der KK: Einspruch angenommen. wir werden nochmal ueber die Entscheidung nachdenken.

Das ist alles. Die Ablehung klingt danach, dass die KK selber entschieden hat die Operation abzulehnen obwohl die Unterlagen an den MD geschickt wurden. Worauf die Entscheidung basiert, welche Unterlegen fuer einen positiven Entscheid fehlen und wo das Gutachten des MD bleibt, dadrauf kriege ich keine schriftliche Antwort. Nur telefonisch wurde mir schon mehrmals von verschiedenen Mitarbeitern gesagt, dass kein Gutachten vorliegen wuerde und der MD der KK ueberhaupt nicht antwortet. Dieses wird jedoch nicht schriftlich bestaetigt.

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#3
 Von 
Anami
Status:
Unbeschreiblich
(33354 Beiträge, 5803x hilfreich)

Zitat (von TasseTee123):
Antwort der KK: Einspruch angenommen. wir werden nochmal ueber die Entscheidung nachdenken.

Lass sie nachdenken.
Ob der Gutachter vor lauter Aktenstapel nicht übern Tisch gucken kann oder was auch immer da los ist--- ICH würde das mit dem Telefon beenden. Das macht nur krank.
Ich verstehe auch, dass die 5 Wochen lt. i-einer KK-Vorschrift sehr oft nicht einzuhalten sind.
Erstmal ablehnen...ist auch nicht unüblich.

Signatur:

Ich schreibe hier nur meine Meinung.

0x Hilfreiche Antwort

#4
 Von 
Nana71
Status:
Lehrling
(1243 Beiträge, 142x hilfreich)

Zitat (von TasseTee123):
ich habe Mitte April einen Antrag gestellt auf Kostenuebernahme fuer eine OP.


Handelt es sich um eine medizinisch notwendige OP?

Dafür muss meines Wissens kein Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden...

Zitat (von TasseTee123):
Was jetzt? Wie gehe ich hier weiter vor?


Widerspruch wurde anscheinend bereits eingelegt...über diesen wurde auch schon entschieden?

-- Editiert von User am 5. Juli 2024 20:07

Signatur:

Ich gebe lediglich meine Meinung wieder - Rechtsberatung gibt es gegen Bezahlung beim Anwalt.

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#5
 Von 
TasseTee123
Status:
Frischling
(5 Beiträge, 0x hilfreich)

Zitat (von Nana71):
Handelt es sich um eine medizinisch notwendige OP?

Dafür muss meines Wissens kein Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden...


Es gibt Operationen die medizinische notwendig sind, aber fuer die der Antrag trotzdem erstmal an den MD geschickt wird.

Ich konnte bis jetzt nur formlos Einspruch einlegen weil die KK mir nicht mitteilt was die Grundlage der Ablehung ist noch welche weiteren Unterlagen noetig sein sollen um doch die Zusage zu bekommen. Laut Begutachtungsanleitung des MD hierfuer habe ich alle noetigen Unterlagen mitgeschickt.

-- Editiert von User am 5. Juli 2024 20:13

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#6
 Von 
Harry van Sell
Status:
Unbeschreiblich
(122668 Beiträge, 40166x hilfreich)

Zitat (von TasseTee123):
Die Ablehung klingt danach, dass die KK selber entschieden hat die Operation abzulehnen

Und?
Die KK entscheidet immer selber.



Zitat (von TasseTee123):
ich habe Mitte April einen Antrag gestellt

Wann konkret?



Zitat (von TasseTee123):
So wie ich das verstehe muss die KK innerhalb 5 Wochen entscheiden wenn der MD eingeschaltet ist.

Richtig, siehe Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten).


Signatur:

Meine persönliche Meinung/Interpretation!
Im übrigen verweise ich auf § 675 Abs. 2 BGB

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#7
 Von 
TasseTee123
Status:
Frischling
(5 Beiträge, 0x hilfreich)

16.4: Antrag gestellt.
24.4: KK sagt es fehlt noch etwas aus dem Ausland (lebe noch keine 5 Jahre in DE)
28.4: ich habe dieses nachgereicht.
06.5: KK hat mir geschrieben dass alle Unterlagen an den MD ueberreicht worden seien.
"die fehlenden Unterlagen zu Ihrem Antrag auf Kostenübernahme haben wir am 28.04.2024
erhalten. Ohne ärztliche Unterstützung können wir hier jedoch keine Entscheidung treffen.
Aus diesem Grund haben wir Ihre Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD) - zur medizinischen
Beurteilung - weitergeleitet. Sobald uns die Beurteilung des MD vorliegt, informieren
wir Sie über das Ergebnis. Stellt die Gutachterin/der Gutachter fest, dass weitere Unterlagen benötigt werden, teilen wir Ihnen dies mit. Das bedeutet für Sie: Mit unserer Entscheidung können Sie bis zum 03.06.2024 rechnen."
30.5: Ablehnung ohne Grund der Ablehung. Siehe Zitat oben.
18.6: Formloser Wiederspruch, Anforderung von Beurteilungsgrundlage und der Frage welche Unterlagen fehlen.

Zitat (von Harry van Sell):
Richtig, siehe Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten).
[b][/b]

Ja, so dachte ich das. Die Frage ist nur was das fuer mich bedeutet. Und klar, die Krankenkassen entscheidet, aber wenn ich das Gesetz richtig verstehe, dann muss die KK die Entscheidung treffen anhand des Gutachten des MD wenn die Unterlagen an diesen uebergeben wurde. Und dieses scheint nicht passiert zu sein.

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#8
 Von 
DieKrankenkasse
Status:
Frischling
(26 Beiträge, 27x hilfreich)

Zitat (von Harry van Sell):
Zitat (von TasseTee123):
So wie ich das verstehe muss die KK innerhalb 5 Wochen entscheiden wenn der MD eingeschaltet ist.

Richtig, siehe Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten).



Fast richtig, da es ja auch Ausnahmen gibt:

§ 13 Abs. 3a SGB V

"Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt."

Hier haben wir aber eine solche Mitteilung.



Zitat (von TasseTee123):
aber wenn ich das Gesetz richtig verstehe, dann muss die KK die Entscheidung treffen anhand des Gutachten des MD wenn die Unterlagen an diesen uebergeben wurde.


Nö, die Krankenkasse kann auch ohne Gutachten Entscheidungen treffen, wenn sie möchte. Wenn die Krankenkassen nur nach MD-Gutachten entscheiden dürften, dann kollabiert unser gutes KK-System endgültig :sweat:


Zitat (von TasseTee123):
06.5: KK hat mir geschrieben dass alle Unterlagen an den MD ueberreicht worden seien.
"die fehlenden Unterlagen zu Ihrem Antrag auf Kostenübernahme haben wir am 28.04.2024
erhalten. Ohne ärztliche Unterstützung können wir hier jedoch keine Entscheidung treffen.
Aus diesem Grund haben wir Ihre Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD) - zur medizinischen
Beurteilung - weitergeleitet. Sobald uns die Beurteilung des MD vorliegt, informieren
wir Sie über das Ergebnis. Stellt die Gutachterin/der Gutachter fest, dass weitere Unterlagen benötigt werden, teilen wir Ihnen dies mit. Das bedeutet für Sie: Mit unserer Entscheidung können Sie bis zum 03.06.2024 rechnen."


Das alleine sorgt gemäß § 13 Abs. 3a SGB V dafür, dass sich die Frist bis zum 03.06.2024 verlängert. Und diese:

Zitat (von TasseTee123):
30.5: Ablehnung ohne Grund der Ablehung. Siehe Zitat oben.


....wurde eingehalten.



Also:

- Widerspruch schön aufrecht erhalten
- Bloß nicht von der Krankenkasse dazu drängen lassen diesen zurück zu nehmen
- Warten bis dem Widerspruch entweder abgeholfen wird oder sie den gesetzlich vorgeschrieben schriftlichen Widerspruchsbescheid vom Widerspruchsausschuss bei Nicht-Abhilfe erhalten
- Bei Nicht-Abhilfe überlegen, ob man den kostenlosen Klage-Weg vor dem Sozialgericht gehen möchte


Bei Fragen gerne wieder melden :smile:


-- Editiert von User am 5. Juli 2024 22:27

Signatur:

ℹ Sämtliche Texte von mir geben nur meine persönliche Meinung wieder ℹ

0x Hilfreiche Antwort

#9
 Von 
TasseTee123
Status:
Frischling
(5 Beiträge, 0x hilfreich)

Zitat (von DieKrankenkasse):
Fast richtig, da es ja auch Ausnahmen gibt:

§ 13 Abs. 3a SGB V

"Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt."

Hier haben wir aber eine solche Mitteilung.


Das lese ich mir morgen nochmal in Ruhe alles durch. Du hast jedoch diesen Satz hervorgehoben. Ein Grund wurde mir noch ueberhaupt nicht dargelegt. Nur: "Bezahlen wir nicht" und das ist alles. Ob das rechtlich eine Darlegung ist kann ich nicht sagen, aber fuer mich klingt das erstmal nicht so.

Ok, nochmal die Ablehung damit ich nicht was wichtiges uebersehe (steht schon oben)
"Wir haben Sie dadrueber informiert, dass wir Ihren Antrag auf xyz an den Medizinischen Dienst weitergeleitet haben da wir ueber Ihren Antrag nicht ohne aerztliche Unterstuetzung entscheiden koennen. Auf Grundlage der vorliegenden medizinischen Unterlagen koennen wir die Kosten nicht uebernehmen. Falls wir weitergehende Unterlagen erhalten sollten, die eine Kostenuebernahme rechtfertigen, behalten wir uns vor, unsere Entscheidigung zurueckzunehmen."

0x Hilfreiche Antwort

#10
 Von 
DieKrankenkasse
Status:
Frischling
(26 Beiträge, 27x hilfreich)

Zitat (von TasseTee123):
Ein Grund wurde mir noch ueberhaupt nicht dargelegt


Doch wurde er gemäß Ihrer Schilderung (Im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V, sowie der daraus resultierenden Konsequenzen, und nur auf die Fristverlängerung bezogen). Ich gebe Ihnen diesen Grund aus Ihrer eigenen Schilderung gerne einmal an:

Zitat (von TasseTee123):
06.5: KK hat mir geschrieben dass alle Unterlagen an den MD ueberreicht worden seien.
"die fehlenden Unterlagen zu Ihrem Antrag auf Kostenübernahme haben wir am 28.04.2024
erhalten. Ohne ärztliche Unterstützung können wir hier jedoch keine Entscheidung treffen.
Aus diesem Grund haben wir Ihre Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD) - zur medizinischen
Beurteilung - weitergeleitet
. Sobald uns die Beurteilung des MD vorliegt, informieren
wir Sie über das Ergebnis. Stellt die Gutachterin/der Gutachter fest, dass weitere Unterlagen benötigt werden, teilen wir Ihnen dies mit. Das bedeutet für Sie: Mit unserer Entscheidung können Sie bis zum 03.06.2024 rechnen."


Das reicht vollkommen aus.


Zitat (von TasseTee123):
Nur: "Bezahlen wir nicht" und das ist alles. Ob das rechtlich eine Darlegung ist kann ich nicht sagen, aber fuer mich klingt das erstmal nicht so.


Ist es auch nicht. Zumindest nicht im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V und der daraus resultierenden Konsequenzen. Der erstgenannte Grund (ärztliche Stellungnahme) ist es allerdings schon. Einmal reicht :smile:

Zitat (von TasseTee123):
Ok, nochmal die Ablehung damit ich nicht was wichtiges uebersehe (steht schon oben)
"Wir haben Sie dadrueber informiert, dass wir Ihren Antrag auf xyz an den Medizinischen Dienst weitergeleitet haben da wir ueber Ihren Antrag nicht ohne aerztliche Unterstuetzung entscheiden koennen. Auf Grundlage der vorliegenden medizinischen Unterlagen koennen wir die Kosten nicht uebernehmen. Falls wir weitergehende Unterlagen erhalten sollten, die eine Kostenuebernahme rechtfertigen, behalten wir uns vor, unsere Entscheidigung zurueckzunehmen."


Zwar kundenunfreundlich formuliert, rechtlich aber noch haltbar ~

-- Editiert von User am 5. Juli 2024 22:50

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