Hallo zusammen,
mit Antrag auf Pflegegrad im Februar 2024 wurde im März 2024 Pflegegrad 1 festgestellt.
Daraufhin wurde Widerspruch erhoben. Nach 3 Monaten kam es zu einer erneuten Begutachtung des MD. Warum erst so spät, ist nicht bekannt. Das Ergebnis des Widerspruchs kam nach etwas über 6 Monaten.
Die Pflegekasse hat den Antrag auf einen höheren Pflegegrad abgelehnt und als unbegründet erklärt. Grund für den Widerspruch war, dass psychische Einschränkungen nicht berücksichtigt wurden. Leider gibt es keine psychiatrischen Diagnosen, aber zwei Atteste des Hausarztes, die dies bestätigen wurden dem Widerspruch beigefügt. Diese waren vorher im ersten Gutachten, was zu Pflegegrad 1 geführt hat noch nicht vorhanden.
Im Ablehnungsbescheid der Pflegekasse wird jedoch von den Attesten des Hausarztes kein Wort erwähnt. Lediglich ein Krankenhausbericht wurde erwähnt. Dieser bezieht sich aber lediglich auf die körperlichen Einschränkungen, für die bereits 20 Punkte ermittelt wurden.
Ich muss also nun Klage einreichen. Welche Begründungen kann man vortragen? Natürlich die, dass die Atteste nicht im Ablehnungsbescheid erwähnt und offensichtlich nicht berücksichtigt wurden.
Gibt es noch andere wichtige Dinge, die ich erwähnen sollte?
Pflegegrad Widerspruch abgelehnt. Klage Tipps
Bescheid anfechten?
Bescheid anfechten?
Und Du glaubst ernsthaft, dass Du als Laie hier allein eine saubere Klagebegründung hinbekommst, mit Unterstützung von anderen Laien, die nicht mal die Akten kennen? Das Verfahren ist doch bisher schon -vorsichtig formuliert - nicht optimal geführt worden.
wirdwerden
Hallo,
ärztliche Atteste helfen bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit nicht weiter.
Nach der Definition des Gesetzes gelten Personen als pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen. Hier gibt es umfangreiche Infos: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/pflege/online-ratgeber-pflege.html
Beratung und weitergehende Hilfestellungen bieten die kostenlosen Pflegestützpunkte: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/p/pflegestuetzpunkte
MfG
ratte1
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Ja nun, ich werde Prozesskostenhilfe beantragen, damit ich einen Anwalt beauftragen kann für Akteneinsicht aber ob das durchgeht, liegt ja vor allem daran, ob ich glaubhaft übermitteln kann, dass eine Aussicht auf Erfolg im Klageverfahren besteht.
Naja und warum sollen Atteste vom Hausarzt nicht bei der Beurteilung weiter helfen? Immerhin steht dort klar formuliert, dass ich aufgrund der und der körperlichen Beeinträchtigung sowie der und der psychischen Erkrankung auf Hilfe Dritter angewiesen bin und der Pflegegrad 1 deutlich unterbewertet ist.
Dafür sind Atteste/Arztberichte doch da, damit der MD oder die Pflegekasse Nachweise über die Aussagen der pflegebedürftigen Person hat.
aber ich muss es ja vorerst selbst formulieren und da bleibt mir nur dass, was im Ablehnungsbescheid vom Widerspruchausschuss der Pflegekasse erklärt wurde. Und da ist zum mindest in meinen Augen auffällig, dass die für den Widerspruch relevanten Unterlagen/Atteste nicht berücksichtigt wurden bzw gar nicht erwähnt.
-- Editiert von User am 26. September 2024 13:00
Zitat :Grund für den Widerspruch war, dass psychische Einschränkungen nicht berücksichtigt wurden
Diese Einschränkungen kann man beim GdB angeben, aber nicht bei einem Pflegegrad - oder welche Pflege wird da benötigt? PG 1 mag da vermutlich passen.
Dass die Pflegekasse nicht auf das Attest des Hausarztes reagierte, ist verständlich, weil es für einen PG unwichtig ist.
Bei einem Widerspruch, müssen all die Module aufgeführt sein, welche bei einer Pflege notwendig sind und dafür die entsprechende Begründung.
Nachdem bei der erneuten Begutachtung kein anderes Ergebnis zustande kam, wird die Klage nichts bringen.
Die Sozialgerichte sind zudem überlastet, deshalb kann es für eine Entscheidung sehr lange dauern, sicher mehrere Monate. Evtl. wird die Klage wg. Aussichtslosigkeit sowieso zurückgewiesen.
Es gibt im Internet genügend Pflegegradrechner, selbige durchspielen und mit dem Bescheid der Pflegekasse vergleichen. Dann erkennen Sie vielleicht selber, voran es gescheitert ist.
Zitat :psychischen Erkrankung auf Hilfe Dritter angewiesen bin
Deshalb vermutlich PG 1, da kann man für Sie auch einkaufen. Oder benötigen Sie Hilfe beim Ankleiden usw.
-- Editiert von User am 26. September 2024 13:02
Wieso kann man das bei einem Pflegegrad nicht?
4.3.1. Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Dort unter anderem die folgenden Punkte:
# Ängste
# Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
# Nächtliche Unruhe
Wie gesagt, es wurde alles aufgeführt. Alles körperliche wurde auch berücksichtigt. Das psychische wiederum erneut nicht. Wird im Ablehnungsbescheid auch keine Erklärung zu abgegeben von der Pflegekasse, obwohl der Widerspruch klar diesbezüglich formuliert war. Pflegegrad 1 bleibt bestehen.
Warum ist ein Attest für die Beurteilung eines Pflegegrads unwichtig? Woran soll sich der medizinische Dienst sonst richten? Das Attest des Krankenhauses bezüglich der körperlichen Beschwerden wurden ja auch berücksichtigt. Messen wir jetzt mit zweierlei maß?
Pflegegradrechner ist bekannt, keine Sorge. Die berechnete Punktzahl ist zu gering, sagt auch der Hausarzt.
-- Editiert von User am 26. September 2024 13:11
Zitat :Deshalb vermutlich PG 1, da kann man für Sie auch einkaufen. Oder benötigen Sie Hilfe beim Ankleiden usw.
PG 1 aufgrund körperlicher Einschränkungen, die psychischen haben ganz andere Auswirkungen, wurde jedoch nicht berücksichtigt.
Der MD hatte vorher keine Termine frei. Die Atteste sind nicht *neutral* und wurden später nachgereicht.
Deshalb hat das Nachschieben der Atteste auch nicht mehr als PG1 gebracht.Zitat :aber zwei Atteste des Hausarztes, die dies bestätigen wurden dem Widerspruch beigefügt. Diese waren vorher im ersten Gutachten, was zu Pflegegrad 1 geführt hat noch nicht vorhanden.
Klagen ist kein Muss.
uU kannst du später einen Verschlechterungsantrag stellen, um zu einem höheren PG zu gelangen.
Dass du aber *PG2* bekommst, weil du die 3 psych-Module im Attest deines Arztes hast, halte ich für ausgeschlossen.
Zitat :die psychischen haben ganz andere Auswirkungen, wurde jedoch nicht berücksichtigt.
Nicht bei der Pflege, sondern beim GdB (Grad der Behinderung)
Es fängt doch schon bei 1.2 an, Pflegerelevante Vorgeschichte und Auswirkung auf die Selbständigkeit und die Fähigkeiten.
Zitat :4.3.1. Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Für dieses Modul benötigen Sie offenbar keine Pflege und nur darum geht es.
Bei ihrem gen. Modul muss auch Modul 2 berücksichtigt werden und die höhere gewichtete Punktzahl wird genommen. Ist somit ein Vorteil.
Zitat :PG 1 aufgrund körperlicher Einschränkungen, die psychischen haben ganz andere Auswirkungen, wurde jedoch nicht berücksichtigt.
Körperliche Einschränkungen spielen weniger eine Rolle. Es kommt doch darauf an, ob sie durch diese eine Pflege benötigen oder nicht.
2 Begutachtungen mit dem gleichen Ergebnis, da wird es derzeit eher keine Erhöhung geben.
Wie bereits geschrieben, bei einer Veränderung einen Antrag auf Erhöhung stellen.
Relevante Arztberichte, sollte man dem Antrag beilegen und nicht beim Widerspruch, mit einem Datum nach dem Antrag.
Durch PG 1 erhalten sie Hilfe durch den Entlastungsbeitrag, welcher allerdings nicht in bar ausgezahlt wird.FAlls es in ihrem Bundesland die Nachbarschaftspflege gibt, sollten Sie sich darüber informieren, ansonsten gibt es neben Pflegediensten auch Firmen, die über den Entlastungsbeitrag abrechnen dürfen.
Ergänzung zu meinem obigen Thread.
Die Module 2 und 3 wurden bei der Reform 2017 teilweise geändert. Z. B. war es für Menschen mit Demenz kaum möglich, einen Pflegegrad zu erhalten, da sie sich häufig noch selber anziehen und waschen konnten.
Wenn Sie sich gesamten Nummern von Modul 3 ansehen, geht es u.a. auch um aggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, Wahnvorstellungen. Dazu gehört auch Verunreinigung der Toiletten oder Zimmer usw.
Das Umherirren oder Unruhephasen, die Nacht - Tagumkehr usw.
Schlafstörungen gehören da nicht dazu.
Der gewährte Pflegegrad, mit dem zustehenden Pflegegeld, dient auch dazu (überwiegend), dass man Personen, meistens die im Haushalt lebenden oder Freude für Arbeiten, welche diese verrichten müssen, entlohnen kann.
Gibt es so jemanden nicht, wird die Kombipflege gewährt, dass bedeutet es kommt ein Pflegedienst.
Bei o.gen. Beispielen kann die kranke Person, vieles nicht mehr selber erledigen.
Nun scheint bei Ihnen zum Glück, nichts dergleichen vorzuliegen.
Sehr interessant, wie Sie ohne mich zu kennen meinen, welche Einschränkungen ich habe und welche Hilfe ich benötige. Wirklich äußerst beeindruckend. Wenn es nach Ihnen geht, sind also Fehler in der Beurteilung und Bewertung grundsätzlich ausgeschlossen, wenn zwei mal das selbe Ergebnis erzielt wird? Sehr interessant. Dann brauch ja Niemand mehr ein Gerichtsverfahren anstreben.
Ich habe auch absolut nicht darum geben, zu beurteilen, ob und welcher PG mir zu steht. Keine Ahnung, warum Sie sich überhaupt das Recht dazu nehmen. Vielleicht mal beim MD bewerben, die können auch hervorragend Gutachten erstellen, ohne sich ein wirkliches Bild gemacht zu haben.
Glauben Sie ernsthaft, ich würde Widerspruch einreichen und Klage erheben, wenn ich und einige andere, darunter ÄRZTE und medizinische Fachangestellte nicht der Meinung wären, dass mir mindestens PG 2 zu steht?
Glauben Sie, nur weil ich einen PC und eine Tastatur bedienen kann, bin ich gesund und nicht pflegebedürftig? Da bin ich mal auf Ihre Begründung gespannt.
Sie sagen etwas von Schlafstörungen, wie genau kommen Sie darauf? Ist das wild herbei fantasiert oder gibt es da eine sinnvolle Erklärung für?
Warum sollten neu herbeigeführte Atteste nicht berücksichtigt werden? Ich warte auf eine schlüssige Begründung? Denn 1 von 3 neuen Attesten, dass des Klinikum Dortmunds wurde ja berücksichtigt. Die anderen beiden jedoch nicht, obwohl alle 3 erst nach einreichen des Widerspruchs erstellt wurden. Naaa?
Richtig, da gibt es definitiv keine logische Erklärung für. Hätte man nämlich alle 3 Atteste berücksichtigt, wäre eine Bewertung von erneut nur 20 Punkten nicht zu rechtfertigen gewesen. Und genau aus diesem Grund werde ich Klage einreichen. Mir auch völlig egal, wie lange das dauert.
Und machen Sie sich keine Sorgen, viel lieber wäre ich körperlich und psychisch gesund und hätte ein ganz anderes Leben und müsste dieses PG nicht beantragen. Da ich aber weder aufgrund meiner körperlichen Einschränkungen, sowie aufgrund meiner psychischen Einschränkungen alleine zurecht komme und auf die Unterstützung Dritter angewiesen bin, werde ich für mein Recht kämpfen. Und offenbar scheine ich damit ja wie gesagt, da es mir andere Ärzte auch bescheinigt haben nicht falsch zu liegen.
Alternativ sollten Sie sich als Online-Doktor selbstständig machen, da Sie ja sogar ohne jeglichen Kontakt oder Informationen zu mir Diagnosen stellen können und wissen, wie es mir geht. Sie verurteilen wahrscheinlich auch jeden, der nicht direkt schreit das er schwerbehindert ist. Und ja, ich bin auch Schwerbehindert aufgrund der Einschränkungen.
-- Editiert von User am 27. September 2024 13:17
Sie stellten doch das Modul ein und darauf habe ich geantwortet. Ich bin ja nicht die Einzige, welche eine Klage kritisch sieht.
Dann alles Gute.
@TE:
Dein Beitrag #10 ist komplett für die Tonne.
Man sollte gar nicht darauf antworten. Da du aber so eingeschränkt bist, gern meine 5C:
Ich bin nach deinem #5 ebenso davon ausgegangen, dass diese genannten Punkte bei dir vorliegen, aber keine Berücksichtigung fanden in der Höhe des PG.
Heißt nicht, dass es deshalb PG 2 gäbe. Lass es dir vom Gericht erklären.Zitat :wenn ich und einige andere, darunter ÄRZTE und medizinische Fachangestellte
Wegen deines #5 und der dort aufgeführten Punkte.Zitat :Sie sagen etwas von Schlafstörungen,
Eben. ---> Ängste, nächtliche Unruhe, Antriebslosigkeit bei depr. Stimmungslage.Zitat :Wie gesagt, es wurde alles aufgeführt.
WARUM hast du das überhaupt erwähnt, wenn das bei dir nicht vorliegt?
Was sind Schlafstörungen anderes als nächtliche Unruhe.
...ich warte nicht auf eine Begründung.
Ich denke, der Fragesteller hat noch nicht so ganz verstanden, wie das System funktioniert. Nochmals: es kann sein, dass man gewisse Verrichtungen ohne Hilfe nicht erledigen kann. Darauf kommt es an. Nicht darauf, ob zu den Gründen A und B für diese Unfähigkeit noch C und D dazu kommen. Das ändert am Ergebnis nichts. Ob es sinnvoll ist, Klage zu erheben, das kann ich nicht abschätzen. Jedenfalls sollte die von einem Fachmann vorbereitet werden, der die Grundregeln der Pflegegradfeststellung beherrscht und die Klassifizierungsunterschiede zum GdB-System herausarbeiten kann. Und die Wertigkeit von ärztlichen Attesten in diesem System einschätzen kann.
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