Haftung der Krankenkassen bei rechtswidriger Ablehnung der Kostenübernahme für die Versorgung mit Prothesen

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Haftung der Krankenkassen bei rechtswidriger Ablehnung der Kostenübernahme für die Versorgung mit Prothesen

In den letzten Jahren bewilligen die Krankenkassen immer weniger die Versorgung mit hochpreisigen Prothesen, vor allem im Bereich der unteren Extremität. Dieser Bewilligungspraxis steht jedoch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wie auch die Spruchpraxis des Landessozialgerichts NRW diametral gegebüber.

Die Leistungsansprüche in der Rechtsprechung
Das BSG geht davon aus, dass die Versicherten einen einklagbaren Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln nach dem Stand der Medizintechnik haben. Rehabilitation heißt dementsprechend, dass die Versicherten die funktionelle Wiederherstellung ihrer Mobilität beanspruchen können. Zu beachten ist ferner, dass die sozialen Rechte des behinderten Menschen nach dem SGB IX verwirklicht werden. Die verordnenden Fachärzte, die in die Versorgung eingebunden Sanitätshäuser sowie die Versicherten stellen insbesondere das verringerte Sturzrisiko bei der Versorgung mit Prothesen der unteren Extremität heraus.

Aber was passiert, wenn das Widerspruchsverfahren oder die Klage gegen die Krankenkasse bereits läuft, der Versicherte während dieser Zeit stürzt und Schäden davonträgt?

Amtshaftungsansprüche bei Sturzschäden prüfen lassen
Die Krankenkasse als Anstellungskörperschaft haftet für die rechtswidrige Ablehnung ihres Sachbearbeiters dem gesetzlichen Krankenversicherten für dessen materiellen und immateriellen Schäden (Schmerzensgeld), wenn der Versicherte auf Grund der Unterversorgung Schäden erleidet.

Rechtsweg
Dieser Amtshaftungsanspruch kann, wenn bereits ein sozialgerichtliches Verfahren anhängig ist, von dem Sozialgericht entschieden werden. Ist dies nicht der Fall, sind die Landgerichte hierzu berufen.

Fazit
Lassen Sie sich bei der Versorgung mit Hilfsmitteln kompetent beraten und lassen Sie auch etwaige Folgen bzw. Schäden infolge einer "Unterversorgung" nicht ungeprüft.