Berufsunfähigkeitsleistungen abgelehnt oder wann zahlt eine Berufsunfähigkeitsversicherung nicht? Teil 2

1.11.2025 | Ratgeber - Versicherungsrecht Mehr zum Thema: Versicherungsrecht, BU-Versicherung, Leistungsausschluss, Definition, Berufsunfähigkeit

Teil 2 der Ratgeberreihe "Häufigste Ablehnungsgründe der Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung":

Fortsetzung von Teil 1 der Ratgeberreihe: Prüfen Sie zunächst, ob Leistungsausschlüsse greifen. Häufig lehnt die BU-Versicherung auch Leistungen mit der Begründung ab, die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit lägen nicht vor.

2. Leistungsausschlüsse und Risikozuschläge

• Vorerkrankungen: Manche Versicherer schließen bereits bei Vertragsschluss bestimmte Krankheiten aus, die aus ihrer Sicht ein erhöhtes Risiko bergen. So kann es bei bestehenden Rückenleiden, Herz-Kreislauf-Problemen oder psychischen Erkrankungen zu einem Leistungsausschluss kommen. Führt genau diese (ausgeschlossene) Krankheit später zur Berufsunfähigkeit, kann der Versicherer sich darauf berufen und die Leistung verweigern.
• Gefährliche Hobbys: Falls Antragsteller riskanten Freizeitaktivitäten nachgehen (z. B. Tauch- oder Klettersport), sind entweder Zuschläge auf den Beitrag oder Ausschlüsse aus dem Vertrag zu erwarten.
• Risikozuschläge: In bestimmten Fällen, in denen Versicherer auf einen gänzlichen Ausschluss verzichten, wird eine Prämienerhöhung gefordert. Zwar bleibt hier das Risiko grundsätzlich versichert, aber zu einem höheren Preis.

3. Nicht erfüllte Definition der Berufsunfähigkeit

• Mindestgrad von 50 Prozent: In den meisten Verträgen ist eine Einschränkung von mindestens 50 Prozent (gemessen an der letzten beruflichen Tätigkeit) erforderlich. Ist die Arbeitsfähigkeit nur um beispielsweise 30 Prozent reduziert, verweigert die Versicherung die Zahlung.
• Dauer des Zustands: Berufsunfähigkeit liegt häufig erst vor, wenn die voraussichtliche Einschränkung mehr als sechs Monate andauert. Kürzere Krankheitsphasen begründen regelmäßig noch keinen Anspruch auf BU-Leistungen. Aber aufgepasst: Hier kann die sogenannte Klausel zur fiktiven Berufsunfähigkeit im Vertrag Abhilfe schaffen, falls vereinbart. Hier bedarf es keiner negativen Prognose, welche der Begriff "voraussichtlich" impliziert. Vielmehr reicht ein ununterbrochener Zeitraum von zumeist sechs Monaten aus, um die Leistungspflicht zu begründen.
• Berufsunfähigkeitsversicherung erkennt erst zu einem späteren Zeitpunkt die Leistungspflicht an. Häufig kommt es vor, dass die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zum geltend gemachten Zeitpunkte Berufsunfähigkeit anerkennt, sondern späteren Zeitpunkt war, weil angeblich erst zu diesem Zeitpunkt Berufsunfähigkeit nachgewiesen sein soll. Hier ist es besonders wichtig, über einen Anwalt zu klären, ob man gegen diese unberechtigte Leistungskürzungen vorgehen kann. Prüfen Sie auch, ob gegebenenfalls eine Karenzzeit im Vertrag vereinbart wurde. Das kommt inzwischen allerdings nicht mehr sehr häufig vor.
• Berufsunfähigkeit ist nicht im versicherten Zeitraum eingetreten:

Dieser Fall ist eher selten, es kann aber sein, dass die BU-Versicherung behauptet, der Fall wäre nicht im versicherten Zeitraum eingetreten.

Weitere Ablehnungsgründe werden im nächsten Teil meiner Ratgeberreihe vorgestellt.

Was kann man tun, wenn Leistungen wegen Leistungsausschlüssen oder nicht erfüllter Definition der Berufsunfähigkeit abgelehnt wurden?

• Überprüfung des Vertrags: Nehmen Sie Ihre Versicherungsunterlagen gründlich zur Hand und prüfen Sie die genauen Vertragsbedingungen. Wie ist der Leistungsausschluss definiert? Sind Sie nicht wegen einer anderen Krankheit berufsunfähig? Haben Sie eine 50%-Klausel vereinbart oder eine 75% Klausel? Letztere ist eher selten. Klären Sie denn den Sachverhalt auf und teilen dem Versicherer Ihren Standpunkt mit.

Wenn Sie sich in der Situation befinden, dass Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) wegen Leistungsausschlüssen oder nicht erfüllter Definition der Berufsunfähigkeit ablehnt, sind hier einige wertvolle Tipps, Hinweise und Ratschläge, die Ihnen helfen können:

• "Widerspruch" einlegen: Falls Sie der Meinung sind, dass die Ablehnung unbegründet ist, haben Sie selbstverständlich das Recht, Widerspruch einzulegen. Halten Sie hierfür alle relevanten Informationen parat und formulieren Sie Ihren Widerspruch klar und sachlich. Hier gilt nicht eine Monatsfrist wie im Sozialrecht oder Verwaltungsrecht.
• Informieren Sie sich über Ihre Rechte: Machen Sie sich mit den Rechten und Pflichten sowohl Ihrerseits als auch seitens des Versicherers vertraut. Wissen über den rechtlichen Rahmen und Ihren Vertrag kann Ihnen helfen, besser auf die Ablehnungen zu reagieren.
• Beratung durch Experten: Suchen Sie professionelle Unterstützung, z.B. durch einen Anwalt für Versicherungsrecht oder einen spezialisierten Berater. Diese können Ihnen helfen, den Ablehnungsbescheid zu analysieren und schriftlich auf die Ablehnungsgründe zu reagieren. Oftmals kann eine fundierte rechtliche Einschätzung neue Perspektiven aufzeigen.

Abschließend ist es wichtig, dass Sie sich nicht entmutigen lassen. Eine Ablehnung der BU-Versicherung ist häufig nicht das Ende des Weges, sondern kann mit der richtigen Unterstützung und Informationen angefochten werden. Informieren Sie sich, handeln Sie proaktiv und nutzen Sie die Ressourcen, die Ihnen zur Verfügung stehen.

Fortsetzung folgt im nächsten Teil. Dann wird es um das Thema Verweisung und Mitwirkunsgobliegenheiten gehen