Kein Anspruch auf Kostenübernahme für die Versorgung mit multifokalen Linsen

Von Rechtsanwalt Marc Melzer
Ratgeber - Versicherungsrecht
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Ein gesetzlich Versicherter hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die ihm operativ eingesetzten sog. multifokalen Linsen, da die gesetzlichen Krankenkassen nur die Versorgung mit monofokalen Linsen anbieten. Er kann auch nicht die Erstat­tung in Höhe der Kosten, die für das Einsetzen monofokaler Linsen entstanden wä­ren, verlangen. Dies hat die 9. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf hinsichtlich einer gesetzlich versicherten 59 Jahre alten Klägerin aus Mönchenglad­bach entschieden (Urteil vom 19.05.2009 - Az.: S 9 KR 159/07).

Die Klägerin hatte sich im Rahmen einer sog. Katarakt-Operation anstelle der medizi­nisch indizierten Versorgung mit monofokalen Intraokularlinsen in beide Augen multi­fokale Intraokularlinsen implantieren lassen. Für diese ärztliche Selbstzahlerleistung bezahlte sie insgesamt rund 4350 Euro. Die beklagte Krankenversicherung lehnte die im Nachhinein beantragte Kostenübernahme ab.

Die 9. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf wies die Klage ab, da die Beklagte die Leistung zu Recht abgelehnt habe und es sich auch nicht um eine unauff­schiebbare Leistung handele. Auch soweit die Klägerin lediglich Kostenerstattung in der Höhe begehrt, in welcher der Beklagten Kosten für den Einsatz monofokaler Linsen entstanden wären, bestand kein Anspruch. Der Kläger habe grundsätzlich nur einen Sachleistungsanspruch. Denn das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung könne seine Auf­gabe nur erfüllen, wenn die Personen und Einrichtungen, deren Hilfe sich die Kran­kenkasse bei der Erbringung von Leistungen bediene, von den Versicherten auch ge­nügend in Anspruch genommen werden.

Tipp
Ein Kostenerstattungsanspruch besteht nur, wenn die Krankenkasse einen Anspruch zu Unrecht abgelehnt und der Versicherte vor der Inanspruchnahme der Leistung Kontakt mit der Krankenkasse aufgenommen hat. Zwischen der Ablehnung und dem einge­schlagenen Beschaffungsweg muss ein Zusammenhang bestehen, d. h. der Versicherte muss vor jeder The­rapieentscheidung in zumutbarem Umfang um die Gewährung der Behandlung als Sachleistung bemüht sein.

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