Soll Ihre Krankentagegeldversicherung wegen Berufsunfähigkeit beendet werden?

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Versicherung von Krankentagegeld: Keine Berufsunfähigkeit, wenn zukünftige Arbeitsfähigkeit möglich ist

Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung - was ist das?

Die Versicherungsbedingungen in der Krankentagegeldversicherung (KTG-V) sehen vor, dass die Versicherung endet, "wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50 % erwerbsunfähig" ist, also berufsunfähig. Das kennen leider viele Versicherte: Man ist schon länger, vielleicht 12 oder 24 Monate, arbeitsunfähig erkrankt und erhält ärgerliche Post von der Versicherung. Der Krankentagegeldbezug werde eingestellt, der Vertrag sei nun zu Ende, weil angeblich "bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit" eingetreten sei. Doch so einfach ist es nicht! Denn der Versicherer muss die Berufsunfähigkeit beweisen können und das ist gar nicht so einfach. Es lohnt sich also, hier genauer hinzuschauen und auf keinen Fall sollten Versicherte klein beigeben. Ihr Vertrag ist wertvoll, geben Sie nicht einfach kampflos auf!

Wichtig: Die rückschauende Prognose ist notwendig

Hierbei ist gedanklich zu dem Zeitpunkt zurückzugehen, zu dem die Berufsunfähigkeit nach der Vorstellung des Versicherers eingetreten sein soll. Die zu diesem Zeitpunkt vorhandenen Erkenntnisse sind dann Grundlage für die Feststellung, ob die versicherte Person zu diesem Zeitpunkt als berufsunfähig zu bezeichnen war. Diese "Zeitreise" lassen Versicherer gern unter den Tisch fallen, jedenfalls werden den medizinischen Gutachtern und Sachverständigen oft völlig falsche und irritierende Fragestellungen aufgegeben. Viele Mediziner können (oder wollen?) diese rückschauende Prognose nicht anstellen.

Almuth  Arendt-Boellert
seit 2017 bei
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Was bedeutet "bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit"?

Berufsunfähigkeit liegt in der KTG-V nur dann vor, wenn nach aller Erfahrung, trotz Einsatzes aller medizinischer Mittel mit einer Wiedererlangung des Berufsfähigkeit überhaupt nicht zu rechnen ist oder wenn jedenfalls aufgrund relativ geringer Heilungschancen nicht absehbar ist, ob die/der Versicherte jemals wieder berufsfähig wird.

Der Fall - Depression

Ein langjährig an Depression erkrankter Pressesprecher mit zahlreichen Rückschlägen und weiterhin ungewisser Erkrankungsdauer möchte seinen KTG-Vertrag nicht verlieren und weiter KTG erhalten. Er hofft berechtigterweise immer noch darauf, wieder gesund zu werden.

Am Ende eines Klinikaufenthaltes Anfang 2012 wurde dem Kläger von den Ärzten mitgeteilt, dass er in sechs Wochen arbeitsfähig sein werde. Auch waren die Lebensumstände des Klägers günstig; das private Umfeld zum damaligen Zeitpunkt intakt und für die Gesundung positiv zu bewerten. Doch es kam tragischerweise in den nächsten Jahren anders: Aufgrund einiger Schicksalsschläge und durch private Belastungen im Jahr 2013, die Ehefrau erkrankte beispielsweise schwer an Krebs, geriet der Kläger unter noch mehr Druck. Der Krankentagegeldversicherer ließ den Kläger noch im Jahr 2012 begutachten und stellte die Leistungen schon im April 2012 wegen angeblicher Berufsunfähigkeit ein. Hiergegen wehrte sich der Kläger mit Klage auf weitere Krankentagegeldleistungen und Feststellung des Vertragsfortbestandes.

Falsches Sachverständigengutachten des Landgerichtes

Das Landgericht beauftragte ein medizinisches Sachverständigengutachten ein. Der Sachverständige meinte zu Unrecht, dass ausgehend von April 2012 innerhalb der nächsten drei Jahre wegen externer Belastungsfaktoren keine Besserung zu erwarten gewesen sei. Eine schöne, aber nicht sehr belastbare Steilvorlage für das Landgericht: Das Landgericht also sah die Berufsunfähigkeit für bewiesen an, wies die Klage ganz bequem ab. Das Oberlandesgericht (OLG) arbeitet etwas gründlicher und beachtete die wesentlichen Dinge. Es wurde dort ein weiteres Sachverständigengutachten eingeholt und die OLG-Richter kamen zu einer ganz anderen Ansicht.

Das Kriterium "auf nicht absehbare Zeit" ist für die OLG-Richter kein starrer Zeitrahmen

Allein eine ungewisse Erkrankungsdauer oder die Feststellung, dass jedenfalls für einen gewissen Zeitraum nicht mit wiederherstellbarer Leistungsfähigkeit zu rechnen ist, reiche nicht aus, um Berufsunfähigkeit feststellen zu können. Die in den Versicherungsbedingungen enthaltene Formulierung "auf nicht absehbare Zeit" verdeutliche, dass eine Prognoseentscheidung erforderlich sei. Lasse sich aber voraussagen, dass der Versicherungsnehmer irgendwann wieder erwerbsfähig sein könne (d.h. selbst wenn der genau Zeitpunkt ungewiss sei), dann liege keine Berufsunfähigkeit vor. Die Prognose erlaube keine feste zeitliche Begrenzung zu Lasten des Versicherungsnehmers. Allein die Feststellung, dass innerhalb der nächsten drei Jahre nicht mit Berufsfähigkeit zu rechnen sei, reiche deshalb nicht aus.

Nochmal ganz genau zur rückschauenden Prognose

Auch müsse der Sachverständige Ereignisse, die nach dem Zeitpunkt des behaupteten Berufsunfähigkeitseintritts eingetreten seien, für seine Feststellungen unberücksichtigt lassen. So habe der zweite Sachverständige bestätigt, dass die äußeren Belastungsfaktoren Anfang 2012 eine positive Entwicklung genommen hatten. Daher sei für 2012 die Prognose eher günstig gewesen. Die Rückschläge in 2013 habe man hingegen nicht berücksichtigen dürfen.

Das alles scheint kompliziert, ist aber für Anwaltsspezialisten im Personenversicherungsrecht sozusagen Grundwissen. Lassen Sie sich von Ihrem KTG-V nicht hinter's Licht führen: Häufig retten wir die wertvollen Verträge zur Absicherung von Einkommensverlusten infolge Arbeitsunfähigkeit und zwingen die Versicherungen unserer Mandanten, für weitere Monate KTG an die Versicherten zu bezahlen.

OLG Hamm, Urteil vom 01. März 2017, 20 U 65/14

Almuth Arendt-Boellert
Rechtsanwältin und Partnerin Laux Rechtsanwälte PartGmbB
Fachanwältin für Versicherungsrecht und für Medizinrecht
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