Hallo liebe Community,
vor Abschluss meiner Zahnzusatzversicherung war ich bei einem Zahnarzt (ZA 1), welcher nur geringen Behandlungsbedarf festgestellt hat. Nach dem Zahnarztbesuch habe ich die Versicherung abgeschlossen, die Behandlungen durchführen lassen und diese natürlich nicht eingereicht. Bei einer weiteren Kontrolle knapp 1,5 Jahre später hat sich ein größerer Behandlungsbedarf abgezeichnet. Geschockt darüber, dass trotz guter Mundhygiene und regelmäßiger PZR ein derart großer Behandlungsbedarf entstanden ist, habe ich die Praxis gewechselt. Dabei ist dann aufgefallen, dass der Behandlungsbedarf noch größer ist als zunächst erwartet und, dass dieser bereits beim ersten Besuch bei ZA1 bestand (mit Röntgenbildern dokumentiert).
Habe ich ggü. der Zahnzusatzversicherung jetzt einen Leistungsanspruch? Der Behandlungsbedarf ist zwar auf einem Röntgenbild, welches vor Eintritt in die Versicherung entstand, dokumentiert, jedoch hat ZA1 diesen nicht erkannt und auch keine Behandlung angeraten (habe die Patientenakte gelesen). Die Gesundheitsfragen bei Abschluss habe ich wahrheitsgemäß beantwortet.
Und etwas off-topic: Darf eine Abrechnungsgesellschaft eine Schufa-Abfrage durchführen, wenn lediglich ein KVA ausgestellt, aber noch nicht unterschrieben wurde?
Danke euch im Voraus!
Grüße
schmackhafter Esstisch
-- Editiert von User am 28. November 2022 13:03
Zahnzusatzversicherung Behandlungsbedarf übersehen
Zitat :Habe ich ggü. der Zahnzusatzversicherung jetzt einen Leistungsanspruch?
Das könnte sich einem erschließen, wenn man die uns unbekannten vertraglichen Vereinbarungen / betreffenden Klauseln / Absprachen / Satzungen / Versicherungsbedingungen / Nutzungsbedingungen liest.
Kennt man diese, kann man sinnvoll weiterdiskutieren.
Bei Unklarheiten gerne wieder hier melden, den Wortlaut posten, dann können wir zielführend dazu diskutieren.
Zitat :Darf eine Abrechnungsgesellschaft eine Schufa-Abfrage durchführen, wenn lediglich ein KVA ausgestellt, aber noch nicht unterschrieben wurde?
Wenn es ihr gestattet wurde darf sie das.
Danke für deine Antwort, Harry van Sell!
Relevant dürfte hier nur der folgende Satz sein:
Für Zahnbehandlungs- und Zahnersatzmaßnahmen oder kieferorthopädische Behandlung, die vor Versicherungsbeginn angeraten
oder begonnen worden sind, besteht kein Versicherungsschutz.
Die Gretchenfrage ist hier, ob man argumentieren kann, dass der Behandlungsbeginn mit Aufnahme des Röntgenbildes erfolgt ist, obwohl ZA 1 hier keinen Behandlungsbedarf erkannt hat. Objektiv wäre dieser ja vorhanden gewesen.
Oder ob man die "angeratene Behandlung" wörtlich zu nehmen hat.
Viele Grüße
schmackhafter Esstisch
PS: Auch wenn der Nutzername es suggeriert, entstammen die Zahnschäden nicht dem Biss in einen Esstisch. 
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Das wird evtl. ein Streitfall werden. Meiner Meinung nach sollte die Zusatzversichrung leistungspflichtig sein. Ich vermute aber, dass diese das etwas anders sehen wird.
Hallo,
es ist sowohl von einem vorvertraglichen Versicherungsfall und möglicherwiese auch von einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht auszugehen. Zwar sind hier die konkret gestellten Gesundheitsfragen nicht bekannt aber es wird in der Regel nach Untersuchungen, Behandlungen, etc. in den vergangenen drei Jahren gefragt. Hier hätte bereits die Behandlung an sich angegeben werden müssen. Ist das erfolgt?
Zudem schreibst Du, dass damals "nur eine geringe Behandlungsbedürftigkeit" gegeben gewesen sei. Es gab also eine. Wurde hierüber gesprochen? Diese wäre auch anzugeben gewesen.
Allerdings - und ggfs. könnte hiermit argumentiert werden - müssen Dir bei einer Frage nach angeratenen Behandlungen diese natürlich auch bekannt sein. Das müsste geprüft werden.
Daher: Es ist davon auszugehen, dass der Versicherer sich auf Leistungsfreiheit und, je nachdem welche Gesundheitsfragen wie beantwortet sind und wann der Vertrag geschlossen worden ist, auch Rücktritt, Kündigung, Anfechtung erklärt. Jedenfalls wird die Einreichung der Rechnung eine Leistungsprüfung zur Folge haben.
Ob und wie herauf reagiert bzw. wie argumentiert werden kann, solltest Du anwaltlich prüfen lassen.
(editiert)
Viele Grüße
-- Editiert von Moderator am 28. November 2022 20:23
Wer's glaubt... Für mich riecht das nach astreinem Versicherungsbetrug. Ich glaube eher, dass du vorher wusstest was lost ist und die Behandlung rausgezögert hast um vorher noch die Versicherung abzuschließen. Dass ein Zahnarzt sowas auf dem Röntgen übersieht, halte ich für sehr unwahrscheinlich. Ganz besonders, wenn ein anderer Zahnarzt es so schnell erkannt hat.
Ich kann dir jetzt schon sagen, dass die Versicherung sich bei deinen Zahnärzten erkundigen wird und wahrscheinlich auch Strafanzeige wegen Versicherungsbetrug erstatten wird.
-- juraBen(z)
Danke für eure Antworten!
@ Frau RA Raguse
Bei Vertragsabschluss wurde lediglich nach fehlenden Zähnen gefragt, was ich wahrheitsgemäß mit "nein" beantwortet habe. Beim Vergleichsportal, über welches ich die Versicherung abgeschlossen habe, habe ich auch wahrheitsgemäß angegeben, dass aktuell Behandlungen stattfinden. Diese Antwort auf diese Frage wurde aber m. W .n. nicht an die Versicherung übermittelt, da diese selbst nicht danach fragt, sondern nur nach fehlenden und bisher nicht ersetzten Zähnen.
Geringer Behandlungsbedarf heißt, dass 3 Stellen erkannt und auf meine eigene Rechnung behandelt wurden. Später, knapp 1,5 Jahre nach Vertragsabschluss, wurde dann erheblich mehr (ca. 8 Stellen) erkannt.
@juraBen(z)
Die Geschichte ist exakt so passiert, wie ich sie hier dargestellt habe. Ich weiß nicht, wo hier ein Betrug vorliegen sollte. U. a. weil der Behandlungsbedarf nicht erkannt wurde, habe ich den Zahnarzt gewechselt.
Viele Grüße
schmackhafter Esstisch
Zitat :Hier hätte bereits die Behandlung an sich angegeben werden müssen. Ist das erfolgt?
Zitat :müssen Dir bei einer Frage nach angeratenen Behandlungen diese natürlich auch bekannt sein. Das müsste geprüft werden.
Hat man den Sachverhalt nicht richtig gelesen oder einfach nur nicht verstanden?
Es gab für den aktuellen Fall gar keine Behandlung, da ZA1 diesen Behandlungsbedarf weder erkannt und noch eine Behandlung angeraten hat.
Nicht existentes kann man denknotwendigerweise auch nicht angeben.
Zitat :Allerdings - und ggfs. könnte hiermit argumentiert werden - müssen Dir bei einer Frage nach angeratenen Behandlungen diese natürlich auch bekannt sein. Das müsste geprüft werden.
Das mit dem prüfen habe ich nicht verstanden. Mir hat das lesen und verstehen des Eingangspostings gereicht?
Zitat :Der Behandlungsbedarf ist zwar auf einem Röntgenbild, welches vor Eintritt in die Versicherung entstand, dokumentiert, jedoch hat ZA1 diesen nicht erkannt und auch keine Behandlung angeraten (habe die Patientenakte gelesen).
Zitat :Dass ein Zahnarzt sowas auf dem Röntgen übersieht, halte ich für sehr unwahrscheinlich
Irrelevant wenn es doch passiert.
Zitat :Ich kann dir jetzt schon sagen, dass die Versicherung sich bei deinen Zahnärzten erkundigen wird
Ja und?
Die Versicherung wird das halt durchaus anders sehen.
Da wird man sich wohl vor Gericht streiten müssen und das kann in mehrere Richtungen gehen (und das sollen jetzt auch keine Unterstellungen sein sondern einfach nur plausible Szenarien deren Wahrheitsgehalt im Forum keiner wirklich bewerten kann).
1. Hätte ZA1 den großen Behandlungsbedarf erkennen müssen und entsprechend auch anraten müssen (ggf. Behandlungsfehler und damit ggf. Haftung von ZA1)?
2. Hat ZA1 korrekterweise einen nicht vorhandenen Behandlungsbedarf gesehen (dann wäre wohl die Versicherung leistungspflichtig)?
3. War sich der Versicherungsnehmer möglicherweise über den großen Behandlungsbedarf bewusst und hat ihn gegenüber der Versicherung verschwiegen (versuchter Versicherungsbetrug, ggf. gemeinsam mit ZA1)?
4. Ist das der Versicherer, der gemäß Werbung auch dann zahlt, wenn es eigentlich schon zu spät ist? Dann könnte man versuchen im diese Werbeaussage vorzuhalten...
Danke für eure weiteren Antworten!
Zitat :1. Hätte ZA1 den großen Behandlungsbedarf erkennen müssen und entsprechend auch anraten müssen (ggf. Behandlungsfehler und damit ggf. Haftung von ZA1)?
Das ist eigentlich ganz formal der Fall. Über die Leistungspflicht der Versicherung lässt sich hier ggf. streiten, da alles korrekt beantwortet wurde und ZA1 die Behandlungen nicht angeraten hat.
Szenario 3 ist nicht passiert.
Zitat :4. Ist das der Versicherer, der gemäß Werbung auch dann zahlt, wenn es eigentlich schon zu spät ist? Dann könnte man versuchen im diese Werbeaussage vorzuhalten...
Und der aus der TV-Werbung bekannte Versicherer gibt im Kleingedruckten an, dass nur der Festzuschuss der GKV verdoppelt wird. Damit fällt auch vieles wieder raus, insbesondere Zahnbehandlungen ohne Zahnersatz. Und es handelt sich hier auch nicht um den Versicherer, der die bekannte TV-Werbung geschaltet hat.
Viele Grüße
schmackhafter Esstisch
Zitat :1. Hätte ZA1 den großen Behandlungsbedarf erkennen müssen und entsprechend auch anraten müssen (ggf. Behandlungsfehler und damit ggf. Haftung von ZA1)?
Irrelevant bei diesem Versicherer...
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